Per i codificatori che lavorano con chirurghi specializzati in oncologia chirurgica, uno scenario comune di codifica che potrebbe essere necessario decifrare è se codificare l’escissione di una massa mammaria (CPT 19120) o una mastectomia parziale (CPT 19301).
Prima di confrontare alcuni esempi e determinare quale codice sarebbe appropriato, iniziamo a guardare la descrizione di questi due codici per confrontarli e capire perché i codificatori a volte lottano per scegliere tra questi codici:
CPT 19120: Escissione di cisti, fibroadenoma, o altro tumore benigno o maligno, tessuto mammario aberrante, lesione del dotto, capezzolo o lesione areolare (eccetto 19300), aperta, maschio o femmina, 1 o più lesioni
CPT 19301: Mastectomia, parziale (ad esempio, lumpectomia, tylectomy, quadrantectomy, segmentectomy)
Il termine “escissione” che vediamo nella descrizione per CPT 19120 significa “rimuovere”. L’escissione descritta in questo codice è la rimozione di una parte del tessuto del seno a causa di un’area di malattia come una massa/lesione, ciste, tumore, o neoplasia benigna o maligna. Andando avanti con il resto dell’articolo, ci riferiremo a tutte queste anomalie come a una “massa” per mantenere le cose semplici, ma ci sono alcune differenze in ciò che questi termini significano clinicamente così potete controllare la definizione di ciascuno passando sopra i termini nella frase precedente se volete. Il termine “mastectomia” che vediamo in CPT 19301 significa anche “rimuovere” e specificamente “rimuovere il tessuto del seno” (mast- o masto- significa “seno” e -ectomy significa “escissione”). Vediamo anche il termine “parziale” dopo la parola mastectomia che chiarisce che, mentre diversi termini possono essere usati per descrivere la procedura rappresentata da CPT 19301, tra cui lumpectomia, quadrantectomia, ecc, tutte queste procedure includono la rimozione di “parte” del seno piuttosto che la rimozione dell’intero seno. Come si può vedere, in superficie, entrambi i codici includono l’escissione di una parte del seno. Quindi, come si fa a distinguere tra i due codici e sapere quale CPT scegliere?
Per il CPT 19120, il medico sta asportando solo la massa del seno. Lui/lei non si preoccupa eccessivamente se hanno asportato “l’intera massa” o se hanno lasciato una piccola parte della massa. L’obiettivo è solo quello di “rimuovere approssimativamente” la massa. Questa procedura viene solitamente eseguita nei casi in cui il chirurgo sospetta che la massa non sia cancerosa, come una cisti o un fibroadenoma. Questa procedura può anche essere eseguita quando il chirurgo non è sicuro se il tessuto è canceroso o non canceroso e vuole essere conservativo e non rimuovere troppo del tessuto del seno fino a quando lui / lei ha il rapporto finale patologia indietro e sa se ulteriore escissione è giustificata. CPT 19120 è riportato solo una volta per seno, sia che vengano rimosse una o più lesioni.
D’altra parte, la chiave che state cercando nel rapporto operativo per assegnare CPT 19301 per una mastectomia parziale è “attenzione ai margini”. Nel CPT 19301, il chirurgo deve assicurarsi di avere “margini negativi”, il che comporta la rimozione della massa insieme a un bordo di tessuto mammario normale intorno alla massa per assicurarsi che non rimanga alcun tessuto malato. Questo bordo di tessuto normale rimosso intorno alla massa è chiamato margine (che significa “il bordo”) perché il tessuto normale rimosso è intorno al bordo esterno della massa nel campione finale rimosso. Anche se una mastectomia parziale non viene sempre eseguita per trattare il cancro, il cancro al seno è una delle indicazioni più comuni per una mastectomia parziale poiché è particolarmente importante con il cancro assicurarsi di non lasciare alcun tessuto malato e di avere “margini negativi”.
Codifica: Non tutti i riferimenti alla parola “margine” in un rapporto operativo per l’escissione di una massa mammaria si riferiscono alla garanzia che il chirurgo abbia “margini negativi” come descritto sopra. Un altro riferimento che si può vedere al termine “margini” è quando il chirurgo sta marcando un campione per il patologo. Lui/lei può dire che ha “orientato il campione” e “etichettato i margini” (per esempio, “ho poi usato due suture per marcare i margini superiore, inferiore e laterale”). Questo riferimento alla parola “margine” non rende automaticamente questa procedura una nodulectomia perché non si riferisce all’intento di ottenere margini negativi prendendo un bordo di tessuto normale intorno alla massa mammaria per garantire che non rimanga tessuto malato dopo l’intervento. Non è raro che i chirurghi segnino ed etichettino i “margini” (o “bordi” del campione) per un patologo anche in un caso in cui una massa mammaria è stata asportata senza particolare attenzione ai margini. Il chirurgo segna i bordi del campione in questo modo perché vuole che il patologo capisca come quel tessuto era originariamente posizionato nel corpo della paziente. Questa informazione è particolarmente utile nel caso in cui la patologia risulti positiva per il cancro, perché permette al chirurgo e al patologo di parlare la stessa lingua in termini di identificazione di quale margine/bordo può avere ancora il cancro presente e richiedere un’ulteriore escissione. In questo esempio in cui il chirurgo sta semplicemente etichettando i margini/bordi per il patologo senza prelevare ulteriore tessuto intorno alla massa per garantire margini negativi, si dovrebbe codificare CPT 19120 non 19301.
Prova quello che abbiamo imparato con un paio di esempi:
Esempio #1: Una paziente di 64 anni presenta una massa soda nel quadrante superiore esterno del seno destro. La massa all’esame clinico e alla mammografia è altamente sospetta per il cancro (la mammografia è un BIRADS 4). La raccomandazione è per l’escissione per la diagnosi finale e per determinare se un ulteriore trattamento è giustificato.
Dopo la preparazione sterile e il telo, un’incisione curvilinea è stata fatta in prossimità della massa nel quadrante esterno superiore del seno destro. La dissezione è stata effettuata intorno alla massa in modo circonferenziale assicurandosi di prelevare ulteriore tessuto su tutti i lati della massa per garantire una resezione adeguata. La patologia congelata era positiva per un adenocarcinoma invasivo. Il patologo ha anche riferito che il margine superiore aveva un cancro che si estendeva fino a 1 mm dal bordo inchiostrato, quindi è stato prelevato un ulteriore taglio di tessuto dal seno superiormente. L’incisione è stata poi chiusa a strati.
Questo conclude la nostra procedura. La paziente deve presentarsi in ufficio tra 7-10 giorni per la rimozione della sutura e per ricevere i risultati finali della patologia e discutere le opzioni di trattamento.
Codifica dell’esempio #1: le parti in grassetto della nota sopra sono indizi per selezionare il nostro codice CPT. Per prima cosa vediamo che il chirurgo “seziona circonferenzialmente” (o taglia tutto intorno) la massa e che “si assicura di prendere ulteriore tessuto su tutti i lati per assicurare una resezione adeguata”. Questa affermazione si qualifica come attenzione ai margini perché sta prendendo ulteriore tessuto normale tutto intorno alla massa e sta facendo attenzione a garantire una resezione completa e a non lasciare alcun tessuto malato. Mentre alcuni chirurghi si riferiscono a prendere “margini di tessuto” intorno alla massa, altri descrivono qualcosa che significa la stessa cosa senza mai usare la parola margine (questo è un buon esempio di una dichiarazione che non usa la parola margine ma descrive l’attenzione ai margini). Vediamo poi che il patologo conferma che si tratta di cancro, ed è un po’ preoccupato che la parte superiore (superiore) del campione possa avere ancora un cancro troppo vicino al margine/bordo su quel lato, così il chirurgo prende ulteriore tessuto sul bordo superiore della cavità che ha creato nel seno. Questa frase conferma ulteriormente l'”attenzione ai margini” del chirurgo, ma anche senza questa frase, la prima affermazione sul prelievo di tessuto supplementare per assicurare una resezione adeguata sosterrebbe l’attenzione ai margini. Sulla base di questi dettagli, questo esempio sarebbe codificato con CPT 19301. Aggiungerei anche il modificatore RT poiché questa procedura si verifica sul seno destro e CPT 19301 consente il modificatore 50 per una procedura bilaterale su entrambi i lati secondo il Medicare Physician Fee Schedule (MPFS). Quando un codice permette il modificatore 50, i modificatori di lateralità RT o LT si applicano a quello stesso codice quando la procedura descritta dal codice viene eseguita solo su un lato.
Esempio #2: Una paziente di 27 anni presenta un nodulo nel quadrante inferiore sinistro del seno sinistro. La presentazione clinica e i risultati dell’ecografia sono coerenti con un fibroadenoma benigno. Alla paziente è stata offerta l’opzione dell’escissione chirurgica o del monitoraggio a intervalli ravvicinati con ripetute ecografie e mammografie. Il paziente ha scelto di avere la zona rimossa.
Dopo la preparazione sterile e drappeggio, l’area di preoccupazione nel quadrante inferiore sinistro del seno sinistro è stato identificato, e abbiamo fatto una incisione circonferenziale intorno alla massa palpabile. La massa è stata asportata e messa in formalina per il trasporto in patologia. Abbiamo ispezionato attentamente la nostra cavità e assicurato l’emostasi. L’incisione è stata chiusa a strati con suture.
Il paziente sarà seguito tra 7-10 giorni per un controllo della ferita e i risultati patologici.
Codifica dell’esempio #2: Le parti in grassetto della nota sopra sono indizi per selezionare il nostro codice CPT. Questo caso inizia in modo simile all’esempio #1 con un’incisione circonferenziale (un’incisione tutt’intorno) della massa. Da lì, però, vediamo che il chirurgo asporta solo la massa e la invia per la patologia, il che è tipico di ogni volta che il tessuto viene rimosso dal corpo. Non vediamo alcuna escissione di qualsiasi altro tessuto intorno alla massa e nessuna menzione dell’intento di assicurarsi che nessun tessuto malato venga lasciato indietro (nessuna “attenzione ai margini”). L’obiettivo è semplicemente quello di rimuovere la massa che dovrebbe essere un’area benigna. Questa documentazione supporta il CPT 19120. Aggiungerei anche il modificatore LT dato che la procedura avviene sul seno sinistro, e questo CPT permette anche i modificatori 50/LT/RT secondo il MPFS.
