Abstract
Gli incisivi centrali malformati con prognosi sfavorevole potrebbero essere candidati all’estrazione soprattutto in arcate dentarie affollate. Questo case report si riferisce a un ragazzo di 12 anni che soffriva di incisivi centrali superiori malformati associati a una grave attrito. Gli incisivi laterali superiori erano posizionati palatalmente e i canini erano ruotati e posizionati nella zona buccale alta. Il paziente aveva una malocclusione di classe II e un deficit di spazio in entrambe le arcate dentarie. A causa dell’usura incisale e degli incisivi centrali mascellari corti malformati e della necessità di una terapia canalare con un’importante ricostruzione della corona, questi denti sono stati estratti. Gli incisivi laterali mascellari sono stati sostituiti. Così i canini mascellari sono stati sostituiti dagli incisivi laterali e i primi premolari sono stati sostituiti dai canini. Nell’arcata inferiore sono stati estratti i primi bicuspidi. La ricostruzione in resina composita è stata eseguita sugli incisivi laterali mascellari e sui canini. Questo ha permesso di correggere l’affollamento e la malocclusione. La successiva gengivectomia ha migliorato i margini gengivali del paziente e l’estetica del sorriso un mese dopo la terapia ortodontica.
1. Introduzione
Ci sono molte anomalie di sviluppo acquisite ed ereditate che alterano la dimensione, la forma e il numero dei denti. I denti malformati derivano da un disturbo dello sviluppo durante l’odontogenesi.
L’estrazione degli incisivi centrali superiori non è comune in ortodonzia. Tuttavia, gli incisivi centrali malformati con prognosi sfavorevole potrebbero essere candidati all’estrazione. Il tipo di occlusione, le esigenze di spazio, la forma, le dimensioni e l’altezza della radice degli incisivi laterali e dei canini giocano un ruolo importante nel prendere la decisione tra i trattamenti ortodontici e prostodontici dopo l’estrazione degli incisivi centrali. L’approccio principale per la risoluzione di tali problemi, specialmente in arcate dentarie affollate, sarebbe il trattamento ortodontico e la chiusura dello spazio anteriore con la sostituzione degli incisivi laterali mascellari. Quando il trattamento ortodontico è la scelta, l’estrazione degli incisivi centrali mascellari può fornire lo spazio per correggere l’affollamento o un overjet aumentato senza la necessità di estrarre altri denti posteriori.
Nell’approccio ortodontico, ci sono alcune sfide: gli incisivi laterali hanno solitamente un profilo di emergenza della corona corto e affusolato. Il deterioramento parodontale può derivare dai margini mesiali e distali troppo contornati del restauro finale e infine ci sono discrepanze di altezza tra i margini gengivali degli incisivi laterali e dei canini.
Si dovrebbe prestare attenzione a (i)parallelare le radici degli incisivi laterali, (ii)ridurre la prominenza della radice del canino creando una coppia linguale, (iii)ruotare i primi premolari leggermente in direzione mesiopalatale, (iv)ridurre la cuspide palatale per assomigliare al canino.
Il caso presentato è una descrizione di una malocclusione di I classe complicata da incisivi centrali mascellari malformati con grave attrito e dentizione affollata trattata con un approccio combinato ortodontico-restaurativo.
2. Case Report
Il paziente era un ragazzo di dodici anni con buona salute fisica. Aveva un viso simmetrico con un profilo convesso dei tessuti molli. Il suo reclamo principale riguardava i denti anteriori mal allineati e malformati. Il paziente aveva anche una storia di meningite nella sua infanzia.
L’esame extraorale ha mostrato proporzioni scheletriche verticali aumentate, terzo inferiore del viso aumentato, tipo facciale leptoprosopico e sorriso non consonante (Figura 1).
L’analisi cefalometrica ha rivelato un rapporto scheletrico anteroposteriore di classe I (Figura 2). Gli angoli della somma di Bjork e del piano mandibolare di Francoforte erano entrambi alti, indicando un modello di crescita verticale. L’inclinazione degli incisivi mascellari era nella norma (102 gradi), e gli incisivi mandibolari erano proclinati (96 gradi).
Il paziente ha presentato una malocclusione di I classe nella prima dentizione permanente, 0 mm di overjet (morso da bordo a bordo sugli incisivi centrali) e overbite incompleto nell’occlusione centrica, rapporto molare super di I classe nel lato destro e di I classe nel lato sinistro, incisivi centrali superiori malformati con attrito incisale, incisivi laterali superiori posizionati palatalmente, e canini alti buccali e rotati. C’erano 8,4 mm e 3 mm di spazio mancante nelle sue arcate dentarie superiori e inferiori, rispettivamente. Il suo stato parodontale era buono. Mentre il suo canino primario superiore sinistro era conservato, tutti i denti permanenti erano erotti con l’eccezione del secondo e terzo molare.
Gli incisivi laterali mascellari erano posizionati palatalmente con grandi corone cliniche e radici lunghe. Entrambi gli incisivi centrali mascellari erano malformati con radici corte (Figura 3) e la terapia canalare era necessaria a causa della grave attrizione. Quindi, dal punto di vista endodontico e restaurativo, la presenza di grave attrito incisale (che aveva portato all’accorciamento delle corone cliniche), e la necessità di una terapia canalare con un’importante ricostruzione della corona, gli incisivi centrali sono stati scelti come una scelta migliore per l’estrazione in questo caso.
3. Obiettivi del trattamento
Gli obiettivi del trattamento ortodontico erano (i)produrre risultati estetici soddisfacenti eliminando l’affollamento anteriore mascellare e la protrusione anteriore mandibolare, (ii)correggere il morso incrociato, (iii)preservare i rapporti molari di classe I, (iv)stabilire un’occlusione stabile con overbite e overjet normali e sorriso estetico.
4. Concetto di trattamento
A causa dei risultati clinici e radiografici di cui sopra, insieme alla cattiva prognosi degli incisivi centrali superiori e le dimensioni appropriate degli incisivi laterali con radici lunghe, l’estrazione degli incisivi centrali superiori più la sostituzione degli incisivi laterali è stata determinata come un trattamento adatto. Questo comportava l’estrazione degli incisivi centrali superiori per disperdere l’affollamento nella mascella e l’estrazione dei primi premolari inferiori per ottenere una normale inclinazione degli incisivi e un normale overjet.
5. Progressi del trattamento
Dopo l’estrazione degli incisivi centrali permanenti mascellari e dei primi premolari mandibolari, è stato posizionato nelle arcate dentarie mascellari e mandibolari un apparecchio di fissaggio a fessura pre-regolato in senso longitudinale di 0,019′′ per 0,022′′. Sono stati eseguiti l’allineamento e il livellamento convenzionali. Inizialmente, un filo in nichel-titanio (Ni-Ti) rotondo da 0,014 pollici è stato legato, seguito da un filo in nichel-titanio rotondo da 0,016 pollici. La correzione degli incisivi laterali palatali è stata iniziata con l’uso di elevatori del morso per facilitare l’attraversamento dei denti.
Una volta che gli incisivi laterali mascellari erano stati situati negli incisivi centrali e i canini mascellari nelle posizioni degli incisivi laterali, i fili d’arco rettangolari in acciaio inossidabile sono stati legati in posizione per correggere la coppia in entrambe le arcate e la verticalizzazione delle radici degli incisivi.
Il trattamento ortodontico attivo è stato completato in 16 visite nel corso di 19 mesi. Al termine del trattamento ortodontico, il sorriso era consonante e gli incisivi palatalmente laterali erano corretti. Altri obiettivi del trattamento, tra cui la conservazione dei rapporti molari di I classe e la creazione di overjet e overbite normali, sono stati raggiunti (figure 4 e 5). Al completamento del trattamento ortodontico i brackets sono stati rimossi e il paziente è stato indirizzato per l’alterazione prostodontica della forma dei denti. Gli incisivi laterali mascellari sono stati costruiti con resina composita Z100-3M per assomigliare agli incisivi centrali. Le cuspidi dei canini sono state molate. Le superfici distali e labiali sono state appiattite e rimodellate per imitare gli incisivi laterali e soddisfare le esigenze estetiche del paziente. Anche le cuspidi palatali dei primi bicuspidi sono state molate per rendere questi denti pronti a servire come canini. Tuttavia, un contorno gengivale infiammato e allargato era presente alla fine del periodo ortodontico e restaurativo (Figura 5).
Un apparecchio fisso mascellare è stato posizionato dopo il trattamento per prevenire qualsiasi tendenza all’apertura dello spazio dopo il trattamento. Un mese dopo è stata eseguita una gengivectomia limitata per eliminare i tessuti gengivali iperplastici e migliorare i margini gengivali. Tre mesi dopo è stato stabilito un normale contorno gengivale. Tuttavia, nonostante l’estrusione dei canini, i livelli più alti del loro margine gengivale erano ancora presenti (Figura 6). Il rapporto normale delle basi mascellari e della dentizione era presente alla fine del trattamento (Figura 7).
6. Discussione
Il trattamento dei bambini con prognosi infausta o incisivi centrali superiori avulsi è una grande sfida in odontoiatria. Ci sono molti approcci disponibili per risolvere questo problema, compresi gli impianti osteointegrati, le protesi parziali fisse o rimovibili, l’autotrapianto di altri denti permanenti in crescita o gemme, e la chiusura ortodontica dello spazio. La gestione ortodontica con la sostituzione degli incisivi laterali per i denti incisivi centrali persi o estratti è stata eseguita in molti esperimenti clinici.
Il caso illustrato aveva essenzialmente una malocclusione di I classe complicata da incisivi laterali superiori palatali e incisivi centrali superiori malformati con grave attrito.
La valutazione clinica e radiografica degli incisivi centrali superiori ha rivelato una cattiva prognosi a lungo termine. Pertanto, sono diventati candidati per l’estrazione in questo paziente. Le radici lunghe e le grandi corone degli incisivi laterali hanno reso questi denti dei sostituti appropriati per gli incisivi centrali.
Di conseguenza, con la rimozione degli incisivi centrali mascellari, l’affollamento dell’arcata superiore è stato disperso. L’estrazione dei primi premolari inferiori è stata intrapresa per creare un overjet normale.
L’estetica dentale è stata migliorata dalla riduzione incisale selettiva dei canini mascellari; il rimodellamento è stato eseguito in sequenza e sotto raffreddamento per evitare sensibilità a breve termine e complicazioni a lungo termine, compresa la sclerosi.
Le escursioni mandibolari sono state anche appianate senza interferenze laterali non lavorative. La prevalenza di interferenze laterali non lavorative e la salute complessiva dell’articolazione temporo-mandibolare è quasi identica nei soggetti trattati con chiusura ortodontica dello spazio o sostituzione protesica con incisivi laterali assenti. Pertanto, è improbabile che la sostituzione dell’incisivo centrale abbia un’influenza prolungata sull’integrità temporo-mandibolare.
L’utilizzo di questo approccio è ideale quando il paziente è giovane e senza esposizione gengivale nel sorriso. L’affollamento nell’arcata superiore o un grande overjet che richiede l’estrazione, incisivi laterali con grandi corone cliniche e radici lunghe, e piccole dimensioni dei canini sono altre condizioni richieste per questo tipo di approccio.
Fortunatamente questo giovane paziente aveva le condizioni richieste tra cui dimensioni adeguate degli incisivi laterali e dei canini, radici abbastanza lunghe degli incisivi laterali, e affollamento nelle sue arcate superiori e inferiori.
Quando un incisivo laterale viene sostituito per un incisivo centrale mascellare mancante, diversi passi importanti garantiranno un risultato estetico. In primo luogo, i margini gengivali dei denti anteriori mascellari devono essere posizionati correttamente. Quando un incisivo laterale viene sostituito ad un centrale, il canino viene sostituito all’incisivo laterale. In questa situazione, l’ortodontista deve ignorare i bordi incisali di questi denti come guide per il posizionamento finale dei denti.
Durante il trattamento ortodontico, i canini mascellari devono essere estrusi per spostare i loro margini gengivali incisalmente per assomigliare alla posizione abituale del margine gengivale degli incisivi laterali. Gli incisivi laterali devono essere intrusi significativamente in modo che i loro margini gengivali corrispondano ai canini adiacenti e creino l’illusione di livelli gengivali anteriori normali. Un ulteriore vantaggio dell’intrusione dell’incisivo laterale è quello di facilitare il restauro di questo dente nella forma di un incisivo centrale. In questo caso questo è stato fatto fin dalla prima fase del trattamento ortodontico modificando il posizionamento del bracket.
Tuttavia, un’ulteriore intrusione degli incisivi avrebbe potuto migliorare ulteriormente i rapporti dei margini gengivali.
Al fine di migliorare l’architettura gengivale, l’eccessiva angolazione mesiale degli incisivi laterali mascellari (che è indesiderata durante la chiusura dello spazio) dovrebbe essere evitata. Questo è stato evitato per il paziente posizionando i bracket dell’incisivo centrale sugli incisivi laterali e preservando l’angolazione appropriata. L’angolazione mesiale ridotta ha permesso la propensione per una maggiore erogazione di coppia. Di conseguenza, procedendo lentamente con la chiusura dello spazio per raggiungere il posizionamento ideale delle radici e utilizzando regolazioni selettive del secondo ordine di fili d’arco, si è promosso il posizionamento mesiale delle radici degli incisivi laterali.
Infine, il giovane paziente è stato trattato con successo. È stata raggiunta un’occlusione soddisfacente con linee mediane coincidenti e risultati estetici.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
