March 12, 2012 (Praga, Repubblica Ceca) – Una revisione sistematica della letteratura supporta l’uso della prazosina per trattare gli incubi legati al disturbo post traumatico da stress (PTSD).
Simon Kung, MD, assistente professore di psichiatria e consulente in psichiatria presso la Mayo Clinic di Rochester, Minnesota, ha presentato i risultati di questa revisione in una sessione poster qui all’EPA 2012: 20th European Congress of Psychiatry.
Il dottor Kung ha spiegato che il suo team ha esaminato tutti i 12 studi di prazosina pubblicati prima del 9 gennaio 2012, che hanno coinvolto 276 pazienti, e ha concluso che gli studi sono di qualità discreta o buona. Inoltre, hanno esaminato 9 case report.
Tutti i pazienti avevano PTSD, PTSD subsindromico, o disturbo acuto da stress. I ricercatori non hanno trovato studi che valutassero la prazosina per gli incubi non associati al PTSD o alle sue condizioni correlate.
Due misure di risultato – la Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) e la Clinical Global Impression of Change (CGI-C) – sono state utilizzate in tutti gli studi.
La maggior parte degli studi mostra il beneficio della Prazosina
Quattro dei 12 studi erano randomizzati, 4 erano open label, e 4 erano revisioni retrospettive. “Probabilmente circa un buon 10 di loro sono recensioni positive,” mostrando che la prazosina può essere utile, il dottor Kung ha detto Medscape Medical News.
Ci sono stati miglioramenti coerenti nel punteggio CGI-C e CAPS voci B2 (ricorrenti sogni angoscianti) e D1 (difficoltà di cadere o rimanere addormentato). Nei 9 casi riportati, gli incubi sono migliorati in tutti i pazienti tranne 2. Quattro dei case report coinvolgevano bambini, e tutti erano positivi per il miglioramento.
Il dottor Kung ha spiegato che a volte deve usare la prazosina per diverse settimane prima che i pazienti vedano sollievo, ma alcuni pazienti riportano benefici entro pochi giorni. Nella maggior parte degli studi in questa revisione sistematica, il periodo di utilizzo era di 6-8 settimane.
Le dosi medie giornaliere di prazosina negli studi e nei case report variavano da 1 mg/giorno a 13 mg/giorno.
Ci sono “pochissimi effetti collaterali con questo farmaco – alcuni mal di testa transitori e vertigini transitorie erano per lo più ciò che è stato notato”. Gli effetti avversi riportati in uno qualsiasi degli studi sono stati sporadici sintomi di ipotensione ortostatica lieve, letargia transitoria, bocca secca, sedazione mattutina, nausea e incontinenza urinaria. In generale, il farmaco è stato ben tollerato dai pazienti di tutte le età, anche a dosaggi elevati.
Prazosina è un bloccante alfa-adrenergico originariamente utilizzato per trattare l’ipertensione. “La ragione per cui pensiamo che funzioni nell’ambito degli incubi è che la prazosina attraversa la barriera emato-encefalica, quindi entra nel cervello e smorza gli effetti della norepinefrina, che pensiamo contribuiscano agli incubi”, ha detto.
Le limitazioni della revisione sistematica includono il piccolo numero di studi e di pazienti, il fatto che la maggior parte delle prove erano da ricercatori correlati (tutti dagli Stati Uniti), e la variabilità dei criteri di inclusione, comorbidità psichiatriche, periodo di follow-up, misure di risultato e farmaci concomitanti consentito.
Murray Raskind, MD, direttore del Department of Veterans Affairs Northwest Network Mental Illness Research, Education and Clinical Center e professore e vicepresidente del Dipartimento di Psichiatria e Scienze Comportamentali presso l’Università di Washington School of Medicine a Seattle, ha detto Medscape Medical News: “Ho pensato che hanno fatto un buon lavoro mettendo insieme gli studi, come sono. La maggior parte di loro, ovviamente, provengono dal nostro gruppo.”
Gli incubi del trauma non sono solo brutti sogni
Il dottor Raskind ha spiegato che quando un paziente con PTSD è trattato con prazosina, come gli incubi del trauma vanno via, i sogni normali tornano. Come per chiunque, alcuni sogni sono piacevoli, altri sgradevoli.
La differenza tra un brutto sogno normale e un incubo da trauma è che gli incubi da trauma sono estremamente realistici. “Classicamente sono rievocazioni della situazione traumatica che è accaduta”, ha detto il dottor Raskind. “Gli incubi da trauma sono situazioni di vita vera, e sono accompagnati da una tempesta di adrenalina”. Il paziente sperimenta un battito cardiaco rapido, sudorazione e respirazione rapida, e ha bisogno di alzarsi dal letto per controllare l’ambiente per il pericolo.
Ha detto che la persona è confusa perché l’esperienza è così reale e ha difficoltà a tornare a dormire. A differenza dei sogni normali durante il sonno a movimento oculare rapido, in cui i muscoli del corpo sono essenzialmente paralizzati, gli incubi da trauma sono spesso accompagnati da attività muscolare che può essere pericolosa per un partner di letto.
Il dottor Raskind ha notato che gli incubi non sono solo un effetto adrenergico, ma sono specifici del recettore alfa-adrenergico. Uno degli effetti avversi del propranololo, un bloccante dei recettori beta-adrenergici, sono sogni vividi e disturbi del sonno.
Il dottor Raskind ha spiegato che ha usato per la prima volta la prazosina nel 1995 in un veterano della guerra del Vietnam con incubi da trauma PTSD intrattabili; gli ho dato propranololo e i suoi incubi sono peggiorati.”
Ha detto che la prazosina vale la pena provare anche nei pazienti che non hanno PTSD ma che hanno incubi ricorrenti, si svegliano sudati e hanno difficoltà a tornare a dormire. “È possibile che la prazosina sia utile per questo, ma nessuno l’ha testata fino a questo punto”, ha detto.
Un medico di base dovrebbe essere facilmente in grado di prescrivere il farmaco. “È molto più facile della maggior parte dei regimi medici generali”, ha detto il dottor Raskind. “Devi solo iniziare a basso, e continuare a spingere la dose fino a quando o va via o qualcuno ha un effetto collaterale, e gli effetti collaterali sono abbastanza rari. L’errore che le persone fanno è che non danno abbastanza. Smettono troppo presto.”
Il dottor Raskind sta ora scrivendo un documento che coinvolge i soldati in servizio attivo. Alcuni soldati ricevono fino a 25 mg/giorno di prazosina – 5 mg al mattino e 20 mg la sera. Ha avuto alcuni pazienti che richiedono fino a 40 mg al giorno.
“Abbiamo scoperto che è importante non solo dare una dose di notte, ma dare dosi più piccole durante il giorno se una persona ha sintomi iperarousal persistente e rivivere i sintomi durante il giorno”, ha detto. Dosaggio di giorno sembra essere utile per irritabilità, ipervigilanza e flashback in PTSD.
Gli effetti avversi sono rari, ma generalmente appaiono quando si inizia il farmaco, “soprattutto se si aumenta troppo rapidamente o iniziare a una dose troppo alta o qualcuno sta prendendo un farmaco di disfunzione erettile, come, o stanno prendendo altri anti-ipertensivi,” Dr. Raskind consigliato. Raskind ha consigliato.
La dose giusta è quando un paziente dice che gli incubi sono andati via. Un minimo di 2 mg può essere efficace per alcune persone; altre richiedono molto di più. La dose terapeutica è imprevedibile e non è correlata ai livelli di sangue. “La gente non deve avere paura di questo farmaco”, ha detto il dottor Raskind, e dovrebbe dosarlo in base all’effetto. Il farmaco è generico e costa “solo pochi centesimi a pillola”
Ha avvertito che se un paziente smette la prazosina anche dopo 10 anni di trattamento efficace, “gli incubi torneranno 9 volte su 10”. Prazosina non sembra interferire con e può anche essere utile in alcune delle psicoterapie basate sull’esposizione per PTSD.
Jonathan Davidson, MD, professore emerito di psichiatria ed ex direttore del programma di ansia e stress traumatico presso la Duke University Medical Center di Durham, North Carolina, concorda che questa revisione sistematica è un utile contributo alla letteratura.
Ma, ha avvertito, “la prazosina è un farmaco abbastanza complicato, nel senso che le dosi sono tutte sul posto nei diversi studi e nella pratica reale. I pazienti sono spesso su altri farmaci, e ci possono essere più problemi con gli effetti collaterali che negli studi controllati, che eliminano tali pazienti.”
Lo studio non ha ricevuto finanziamenti commerciali. Il Dr. Kung e il Dr. Raasskind non hanno rivelato alcuna relazione finanziaria rilevante. Davidson, che non ha partecipato al lavoro che il dottor Kung ha presentato, riferisce di essere un relatore per GlaxoSmithKline e l’Istituto CME di medici Postgraduate Press; essere un consulente di AstraZeneca; e ricevere royalties / diritti di licenza da Connor-Davidson Resilience Scale, Multi-Health Systems per la Davidson Trauma Scale, Guilford Publications, l’American Psychiatric Association, e il Social Phobia Inventory.
EPA 2012: 20° Congresso Europeo di Psichiatria: Abstract P-1094. Presentato il 6 marzo 2012.
