Povera salute: Quando la povertà diventa malattia

Talmadge King Jr, MD, preside della UCSF School of Medicine, racconta la storia di un medico del pronto soccorso che aveva perso un documento e lo stava cercando freneticamente nei bidoni della spazzatura dietro lo Zuckerberg San Francisco General Hospital and Trauma Center. Quello che trovò invece nella montagna di spazzatura erano foglietti di prescrizione accartocciati che i pazienti avevano gettato nei bidoni della spazzatura dell’ospedale durante la settimana.

“Andando avanti, le conversazioni che il medico del pronto soccorso aveva con i suoi pazienti cambiarono. Sono diventate: ‘Bene, avete bisogno di questi farmaci. Quali potete permettervi? Come posso aiutarvi?”, racconta King. “Spesso non è che i pazienti non aderiscono ai consigli. È che non possono pagare i farmaci, non hanno capito perché dovrebbero prenderli, o semplicemente che non hanno sentito che il medico li ha anche ascoltati.”

La povertà si scontra con la salute ogni giorno alla UCSF, costringendo medici e scienziati a progettare modi per districare i due, una complessità alla volta. È l’infermiera che cerca di aiutare una mamma che vive in un hotel con una stanza singola a trovare un refrigeratore per l’antibiotico di suo figlio prima che un’infezione gli rompa il secondo timpano. O lo scienziato che raccoglie dati sugli effetti tossici dello stress sui bambini non ancora nati. O il dentista che cerca di salvare i denti ingrigiti nella bocca di un bambino – il portale più ovvio della povertà.

Ognuno è una soluzione temporanea, che semplicemente gratta la superficie di ciò che gli epidemiologi hanno a lungo indicato come la “causa delle cause” – la povertà stessa. Quest’anno ricorre il 50° anniversario della Guerra alla Povertà del presidente Lyndon B. Johnson – parte della sua visione della Grande Società, che ci ha portato programmi come Medicare, Medicaid e Head Start. Eppure la discrepanza di reddito tra ricchi e poveri non è stata così ampia come ora dalla fine degli anni ’20, un’epoca che Mark Twain definì l’Età Dorata a causa della povertà abietta che esisteva sotto una sottile patina di grande ricchezza. Oggi, dai loro posti in prima fila sugli effetti della povertà sulla salute, gli scienziati e i clinici della UCSF stanno attentamente documentando, e cercando di smussare, il pedaggio debilitante della povertà mentre attraversa le famiglie, da una generazione all’altra.

Mounting Evidence

“Lo status socioeconomico è il più potente predittore di malattie, disturbi, lesioni e mortalità che abbiamo”, dice Tom Boyce, MD, capo della divisione di medicina dello sviluppo della UCSF all’interno del dipartimento di pediatria. Lo status socioeconomico è un termine che spesso include misure di reddito, istruzione e prestigio lavorativo – individualmente o in combinazione. Il potere predittivo del solo reddito è forse più evidente quando si considera l’aspettativa di vita. Gli adulti impoveriti vivono da sette a otto anni in meno rispetto a quelli che hanno un reddito pari a quattro o più volte il livello di povertà federale, che è di 11.770 dollari per una famiglia di una persona, sia che si viva nella Silicon Valley, nella Rust Belt o nel Sud rurale.

Le discrepanze nella durata della vita aumentano significativamente quando la razza entra nell’equazione. Paula Braveman, MD ’79, MPH, direttore del Center on Social Disparities in Health della UCSF, indica un recente studio sull’aspettativa di vita che ha usato l’istruzione per riflettere lo status socio-economico e che ha considerato anche la razza. “Hanno trovato che i bianchi con più di 16 anni di istruzione hanno vissuto 14,2 anni più a lungo dei neri con meno di 12 anni di istruzione”, dice Braveman, che ha pubblicato ampiamente sulle disparità sociali per più di due decenni. “È scioccante. Riflette gli effetti combinati dello svantaggio socioeconomico e di ulteriori disuguaglianze razziali.”

Per quanto drammatica, forse, è l’associazione tra il nascere in una famiglia povera e lo sviluppo del cervello. Programmi come Head Start, che intervengono con bambini di 4 e 5 anni per fornire una maggiore stimolazione cognitiva, hanno dimostrato in studi randomizzati di migliorare significativamente il QI dei bambini partecipanti. “Eppure, quando l’intervento si interrompe, quei guadagni spariscono”, dice Boyce, Lisa e John Pritzker Distinguished Professor of Developmental and Behavioral Health. La ricerca è una prova positiva della necessità critica e dell’efficacia di un arricchimento precoce e duraturo, che secondo lui sarebbe ideale entro l’età di 3 anni.

In uno dei suoi studi, Boyce e i suoi colleghi hanno messo tappi per elettroencefalogramma (EEG) a bambini di 8-12 anni provenienti da famiglie a basso reddito e ricche, mentre giocavano un gioco. I tappi EEG tracciavano l’attività cerebrale dei bambini mentre il gioco li indirizzava a selezionare uno stimolo unico da un gruppo di stimoli dall’aspetto simile. I ricercatori hanno trovato differenze fondamentali nel funzionamento del cervello. “I bambini provenienti da famiglie povere avevano un QI più basso e un funzionamento esecutivo meno efficace, che si svolge nella parte prefrontale del cervello – cose come la memoria di lavoro, la fluidità semantica e la flessibilità cognitiva, la capacità di cambiare prontamente i compiti”, riferisce Boyce. Tutti sono essenziali per i risultati accademici e l’avanzamento.

Boyce sottolinea un recente studio in Nature Neuroscience che mostra che più si sale nella scala dell’educazione dei genitori, più la piegatura – o superficie corticale – è evidente nel cervello di un bambino. La superficie corticale distingue gli esseri umani dalle altre specie; il nostro cervello si piega verso l’interno per spremere più superficie nel nostro cranio. I bambini con le mamme più istruite avevano letteralmente più cervello nelle regioni che supportano il linguaggio, la lettura, le funzioni esecutive e le abilità spaziali. “Queste differenze sono le basi del sistema nervoso centrale della crescita nella povertà”, dice Boyce. “È particolarmente importante capire che trovare differenze neurobiologiche tra i bambini delle comunità svantaggiate non implica che le differenze siano di origine genetica. Piuttosto, molte o anche la maggior parte di tali disparità socioeconomiche nella struttura e nella funzione del cervello sono le conseguenze dirette dell’allevamento precoce in condizioni impoverite, caotiche e stressanti.”

La malattia cronica – che rappresenta il 70 per cento dei decessi in questo paese – è anche profondamente radicata nella povertà. Il Center for Vulnerable Populations (CVP) dell’UCSF è dedicato ad aiutare le popolazioni a rischio di cattiva salute e assistenza sanitaria inadeguata a causa delle vulnerabilità sociali. I ricercatori del CVP riferiscono che le condizioni croniche stanno colpendo le comunità di minoranza prima e più spesso. Prendete il diabete: 10 anni fa, un bambino su 11 aveva il prediabete; ora è uno su quattro. “Se si guarda alle popolazioni di minoranza, il 50 per cento dei bambini afroamericani e un terzo dei bambini latini svilupperanno il diabete nel corso della loro vita. Questi sono numeri sconcertanti, e se si guarda ai poveri tra loro, lo sono ancora di più”, dice Kirsten Bibbins-Domingo, PhD ’94, MD ’99, direttore del CVP. “Queste malattie di solito accadono nella mezza età, ma stiamo già vedendo reali manifestazioni di malattia cronica in persone nei loro 20s, adolescenti e anche più giovane.”

Povertà percorso di cattiva salute

La ricerca forgia un solido, convincente collegamento tra basso status socioeconomico e cattiva salute. Ma capire come e perché le persone in povertà sono statisticamente a maggior rischio di malattia è più complesso. La dieta e l’esercizio fisico giocano un ruolo importante nel determinare lo stato di salute di una persona; tuttavia, la ricerca mostra che i comportamenti di salute come questi sono in gran parte guidati dal contesto di dove le persone vivono. I quartieri poveri hanno maggiori probabilità di avere tassi di criminalità più alti, scuole meno efficienti e scarso accesso a cibi sani. “È difficile esercitare in un quartiere insicuro, o mangiare bene in un quartiere dove gli alimenti sani non sono venduti o sono più costosi delle opzioni malsane”, dice Nancy Adler, PhD, direttore del centro UCSF per la salute e la comunità. Trasporto e tempo anche fattore nei comportamenti di salute. Una persona che ha messo insieme tre lavori per sbarcare il lunario per la sua famiglia, e che deve viaggiare in autobus per ogni lavoro, probabilmente non ha il lusso di tempo per l’esercizio.

Poi immagina di sovrapporre alla povertà un bambino malato. Prendete, per esempio, una famiglia con un bambino appena diagnosticato con asma grave – una condizione cronica comunemente trovata nei bambini che vivono in aree esposte ad alti livelli di scarico dell’automobile. “La mamma potrebbe non avere un lavoro che le permetta di andarsene per prendersi cura del suo bambino. Ha a che fare con l’assicurazione sanitaria, l’accesso agli specialisti, e ottenere e permettersi i farmaci”, dice Anda Kuo, MD ’98, un’alumna residente, e il direttore fondatore della leadership pediatrica UCSF per i non serviti, un programma di formazione di residenza. “Tutto questo è incredibilmente stressante, e sappiamo che, in definitiva, i bambini poveri con una malattia cronica o una diagnosi di cancro affrontano tassi più elevati di morbilità e mortalità rispetto agli altri.”

In effetti, il puro stress e l’avversità della povertà stessa è forse la sua componente più tossica, con impatto su più sistemi nel corpo. “Sappiamo che i bambini che crescono nella povertà sono più esposti a tossine, rumore, agitazione e violenza”, dice Boyce. “Queste esposizioni danneggiano la capacità del cervello di svilupparsi in modo ottimale”. Provocano il corpo a produrre l’ormone cortisolo, che mette il corpo in stato di massima allerta in modo che le persone possano massimizzare la loro capacità di fuggire da una minaccia. Detto in termini evolutivi, questo significa che se incontri un leone, il tuo corpo rilascia cortisolo in modo che tu possa scappare.

“Il cortisolo fondamentalmente spegne le funzioni che non ti servono in un momento di stress estremo, come la riproduzione o la digestione. La tua pressione sanguigna sale, mobilita il glucosio, così hai energia per la fuga”, dice Adler. Questo va bene quando si incontra un leone ogni tanto. Ma quando si incontra lo stress ogni giorno a casa o al lavoro, ci vuole un pedaggio.

Le persone che hanno una risposta continuamente elevata allo stress possono acquisire un carico allostatico – l’usura del corpo causata dallo stress – che getta permanentemente il loro sistema endocrino e lo induce a produrre troppo cortisolo. Il loro livello di cortisolo sale e non scende, mettendoli a rischio di malattie cardiovascolari per tutta la vita. Altri esposti a stress costante hanno una “ipo-risposta”, un effetto di appiattimento, e non producono cortisolo anche quando è necessario, creando un rischio maggiore di malattie autoimmuni come l’artrite, spiega Adler.

“La povertà entra nella nostra pelle e porta a cambiamenti biologici che possono durare in età adulta, anche quando le circostanze cambiano, e, in alcuni casi, influenzare la prossima generazione attraverso la salute materna”, dice Bibbins-Domingo. Ci sono prove emergenti che gli stress della povertà potrebbero creare un effetto duraturo attraverso quelli che sono chiamati cambiamenti epigenetici nel modo in cui i nostri geni sono espressi, e che questi effetti possono anche accadere in utero.

“Così, ciclicamente, la povertà porta alla cattiva salute e la cattiva salute porta alla povertà”, dice Bibbins-Domingo, che tiene la Lee Goldman, MD, Endowed Chair in Medicina. “Se questo ciclo avviene attraverso le generazioni, allora si parla di grandi effetti apparentemente intrattabili sulle comunità che vivono in povertà.”

Schivare il proiettile

Come fa, allora, un medico a prevenire o trattare la malattia nei pazienti poveri se alloggi instabili, scuole a basso rendimento e l’esposizione a tossine e violenza cospirano per minare la loro salute? How Intervention Helps

L’Abecedarian Project era un programma di educazione precoce nella Carolina del Nord per i bambini dall’infanzia ai 5 anni che erano a rischio di ritardi nello sviluppo e fallimento scolastico. Gli effetti a lungo termine del progetto hanno rivelato una diminuzione dei segni della sindrome metabolica, sotto forma di pressione sanguigna più bassa, zucchero nel sangue più basso, diminuzione del grasso nella vita, e livelli di colesterolo più normali che insieme diminuiscono i rischi di malattie cardiache, ictus e diabete. Fonte: Campbell, Heckman, et. al; Science, 2014

Pratici e ricercatori della UCSF hanno da tempo sviluppato programmi e studi per aggirare i determinanti sociali della salute. “La gente chiede: ‘Cosa può fare un medico per i senzatetto?'”, dice King. “Molto, a quanto pare”. Mentre King era presidente del Dipartimento di Medicina, i medici dello Zuckerberg San Francisco General presero nota che alcuni pazienti sperimentavano frequenti ospedalizzazioni. Dopo un po’ di indagini, hanno scoperto che spesso questi pazienti non avevano un alloggio stabile in cui convalescere. Questo ha portato l’ospedale a sviluppare un programma di cura di sollievo che prevede un alloggio a breve termine per i senzatetto che si stanno riprendendo da un ricovero o che ricevono cure mediche per una condizione che li rende troppo malati per vivere in strada o in un rifugio.

Stuart Gansky, DrPH, direttore del Centro UCSF per affrontare le disparità nella salute orale dei bambini, ha avuto grande successo nel cambiare lo standard di cura per i bambini poveri a rischio di malattie dentali. Il suo gruppo ha dimostrato, in uno studio randomizzato sui bambini poveri di San Francisco, che la vernice al fluoro, che è usata abitualmente in Europa nei bambini più grandi, previene la carie se applicata due volte all’anno sui denti dei bambini in età prescolare. Può essere applicata rapidamente, facilmente e con grande effetto dai pediatri per le famiglie che non hanno accesso alle cure dentali. Egli indica la competenza culturale come la chiave del successo del suo studio. “In uno studio correlato, i nostri antropologi medici e scienziati sociali hanno fatto delle interviste per conoscere l’esperienza delle persone, cosa funziona e non funziona nel contesto della loro vita”, ricorda Gansky, che detiene la John C. Greene Endowed Chair in Primary Care Dentistry. “Abbiamo assunto persone biculturali e bilingui con cui le famiglie dei pazienti possono relazionarsi”. Il personale ha imparato che molti genitori non potevano portare i loro figli alla clinica durante la settimana a causa di conflitti di lavoro o della distanza. “Abbiamo organizzato visite di controllo il sabato o la sera”, riferisce. “Abbiamo creato delle sale giochi per i fratelli. Abbiamo pagato i buoni per l’autobus.”

Back to the Drawing Board

Lo studio di Gansky ha trovato un’alternativa valida e più economica di un viaggio dal dentista, ma come tutti questi programmi, non affronta le radici della povertà stessa. Anche se il sistema sanitario da solo non può risolvere la povertà, molti professionisti e ricercatori, in particolare nell’arena della pediatria, stanno cercando di viaggiare più a monte per intervenire prima che la malattia legata alla privazione si instauri e porti scompiglio nelle famiglie. Nel fare questo, stanno ripensando la portata delle cure primarie, in particolare nel suo primo e più inclusivo punto di ingresso – la pediatria.

“Per prima cosa dobbiamo buttare via tutti i nostri presupposti su ciò che fanno i pediatri”, dice Boyce, “soprattutto ora che i bambini possono essere immunizzati e avere un’infezione all’orecchio trattata in un Walmart”. Usando la polizia comunitaria come modello, Boyce immagina centri di risorse per l’infanzia in ogni quartiere dove i genitori, che possono essere stati mal educati, possono ottenere cure esperte e consigli su come rompere il ciclo delle avversità. “Potrebbero esserci centri di risorse per l’infanzia dove si fa lavoro sociale e istruzione primaria? Dove i pediatri possono collaborare con insegnanti, assistenti sociali e genitori?”, chiede Boyce. “È certamente un modello più ampio e migliore di quello che abbiamo ora.”

“Inseriamo qualcuno nel sistema che segnala i problemi per un pediatra: ‘Questo è qualcuno che ha bisogno di aiuto legale, iscrizione ai buoni pasto, alloggio'”, dice Adler. “I pediatri non possono essere responsabili di tutte queste cose, ma possono essere parte di un sistema che collega le famiglie con le risorse”. Anche se il suo intervento è pediatrico, è un approccio multigenerazionale che affronta la situazione della famiglia in modo olistico.

Sappiamo che, alla fine, i bambini impoveriti con una malattia cronica o una diagnosi di cancro affrontano tassi più elevati di morbilità e mortalità rispetto agli altri.

Il Center for Vulnerable Populations (CVP) sta anche coinvolgendo la passione e la furia di adolescenti e giovani adulti per guidare il cambiamento nei comportamenti di salute nelle loro comunità. Il CVP ha collaborato con Youth Speaks e Youth Radio, potenti portavoce tra gli adolescenti e i giovani adulti di San Francisco, per utilizzare video, radio e la parola parlata per trasmettere messaggi su pericoli come il tabacco, le sigarette elettroniche e gli alimenti zuccherati e trasformati. Questi sono messaggi trasmessi dai giovani, per i giovani, in modi che sono più efficaci e meno costosi dei 245 miliardi di dollari spesi ogni anno per curare le persone con il diabete. CVP ha anche guidato lo sviluppo del programma EatSF di San Francisco, in collaborazione con il Dipartimento della Salute Pubblica, per distribuire buoni per frutta e verdura nelle comunità più povere della città. EatSF aumenta il potere d’acquisto delle persone in questi quartieri, permettendo loro di comprare cibi più sani, che a loro volta stimolano i venditori a immagazzinare tali articoli.

Kuo sta guidando una carica per unire tutti gli sforzi della UCSF per assicurare che il benessere e l’equità dei bambini siano una realtà – per tutti i bambini della Bay Area e le loro famiglie – sviluppando un Child Health Equity Collective. Boyce, Adler e Braveman – tutti e tre considerati esperti leader nel loro campo – saranno parti essenziali del collettivo. “Tirerà fuori le persone dai silos – che sia pediatra, oncologo, internista, epidemiologo o neurologo – per parlare di come raggiungere meglio le famiglie in difficoltà”, dice Kuo. “Voglio vedere i bambini della Bay Area condurre una vita determinata dai loro sforzi e talenti, non dai redditi dei loro genitori. Questa è l’essenza del sogno americano.”

Perché ora?

La povertà e i suoi effetti sulla salute mentale e fisica sono il sottotesto di molti titoli dell’anno, che si tratti di storie sul movimento Black Lives Matter, sui livelli crescenti di crimine violento o sugli sforzi per stabilire un salario di sussistenza. Un’espansione di Medicaid e un aumento del salario minimo sono state tra le raccomandazioni principali del rapporto della Commissione Ferguson, compilato da un gruppo di esperti per aiutare a guarire la città del Missouri straziata dalla sparatoria fatale di un adolescente nero disarmato. Il gruppo ha sostenuto le sue raccomandazioni con una statistica agghiacciante: l’aspettativa di vita media nel sobborgo a maggioranza nera del Missouri di Kinloch è più di tre decenni meno che nel sobborgo a maggioranza bianca di Wildwood.

Essere in grado di quantificare la scia biologica della povertà attraverso le generazioni è uno strumento potente. “Quando i medici sono al tavolo che inquadrano questi problemi con la salute”, dice Bibbins-Domingo, “questo eleva la discussione dalla politica”. Aiuta anche il fatto che i medici sono venuti al tavolo con prove più forti. “Quando 25 anni fa si parlava di povertà e salute o malattia, penso che non si potesse dire molto sui meccanismi a parte quelli ovvi, come la malnutrizione e le esposizioni tossiche in casa o nel quartiere”, dice Braveman. “Ora possiamo parlare di innumerevoli studi sui meccanismi biologici dello stress di essere sempre sull’orlo di un precipizio e di reggersi a malapena.”

Ma generare un cambiamento richiederà più di prove convincenti, secondo Adler. Crede che dobbiamo spostare l’attenzione dell’assistenza sanitaria da come trattiamo la malattia al riconoscimento del perché la malattia si è verificata in primo luogo. “L’analogia che mi piace usare è questa: Se vieni investito da un camion, vorrai essere curato al SFGH; è l’unico centro traumatologico di livello I di San Francisco”, dice. “Ma, alla fine, la tua salute sarà più influenzata dal fatto che sei stato investito da un camion che da come il sistema sanitario ha gestito le tue cure. La povertà è quel camion”

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