Ristampato per gentile concessione dell’Associazione Americana di Medicina Ortopedica
Autori primari: Michele Fecteau, DO e Tom Ravin, MD
Cosa sono i legamenti?
Infiammazione – Guarire il corpo
Terapia di iniezione dei legamenti
La terapia di iniezione dei legamenti ha 2500 anni
Rischi della terapia di iniezione dei legamenti
Sommario
Cosa sono i legamenti?
I legamenti sono strutture simili a cavi, che tengono insieme le ossa e permettono di camminare e muoversi senza cadere a pezzi. I legamenti sono flessibili, ma non si allungano molto. Le lesioni, come quando si distorce un legamento, si torce un ginocchio, si fa una brutta caduta, si subisce un colpo di frusta, o si solleva un oggetto troppo pesante, possono strappare o sfilacciare queste strutture simili a cavi. Queste lesioni mettono in moto un processo di guarigione chiamato infiammazione per riparare il legamento ferito. Sai che questo processo sta avvenendo quando senti dolore e calore, noti gonfiore e non puoi muovere l’articolazione ferita. Se il processo di guarigione è completamente riuscito, allora i legamenti torneranno alla loro normale forza e lunghezza, e potrai tornare alle tue normali attività. Se questo processo di guarigione non funziona completamente, i legamenti possono guarire allungati. Questo legamento “stirato” porterà ad una situazione che può causare dolore e disagio con il movimento1.
Quando un legamento è “teso” o ferito, alcuni fili o filamenti che compongono il cavo diventano troppo tesi e si rompono. Il legamento strappato o teso è in realtà milioni di strappi di questi fili che sono molecole di collagene. I legamenti allentati permettono all’articolazione di muoversi oltre il suo normale range di movimento2. Il movimento anormale permesso dal legamento teso produrrà sensazioni dolorose e vi renderà consapevoli del problema. Queste sensazioni includono anche sensazioni di “intorpidimento e formicolio” e un fenomeno di dolore riferito. Questo dolore riferito è creato dalla lassità del legamento intorno a un’articolazione, ma è sentito a una certa distanza dall’articolazione lesa. Il movimento anomalo dell’articolazione crea anche molte azioni protettive da parte dei tessuti adiacenti. I muscoli si contraggono nel tentativo di riportare l’articolazione nella posizione corretta o di stabilizzarla per proteggerla da ulteriori danni. Sentiamo quindi gli spasmi muscolari che sono legati alla lassità legamentosa. C’è la tendenza a trattare gli spasmi muscolari come la causa primaria del problema e molti trattamenti medici possono essere diretti agli spasmi muscolari e non alla causa primaria: lo stiramento legamentoso3. Se l’articolazione è leggermente fuori posto a causa della lassità legamentosa, può rispondere alle cure manipolative. Tali tecniche manipolative daranno spesso un buon sollievo e a volte un sollievo permanente.
Se i legamenti lassi possono portare a spasmi muscolari, perdita di movimento, e ogni sorta di sensazioni e sentimenti dolorosi, cosa si può fare? L’unico trattamento non chirurgico per questo problema di stiramento o lassità dei legamenti si chiama proloterapia. Per capire la proloterapia, bisogna capire come il corpo guarisce normalmente i danni ai legamenti. Questo processo di guarigione si chiama infiammazione.
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Infiammazione – Guarigione del corpo
L’infiammazione ha diverse fasi distinte:
- la fase di infiammazione acuta
- la fase di granulazione
- la fase di rimodellamento
Questa “cascata di guarigione” è fondamentale per tutte le lesioni indipendentemente dal sito o dal tessuto. Queste tre fasi hanno ciascuna i propri processi e cambiamenti cellulari e chimici. Ogni fase dipende dalla fase precedente per l’inizio della fase successiva4. Capire l’infiammazione è fondamentale per capire come funziona la proloterapia.
La prima fase è chiamata infiammazione acuta e dura circa cento ore. Questa fase inizia al momento della lesione, quando il legamento e le cellule adiacenti si rompono e il loro contenuto si riversa sul sito della ferita. I detriti legamentosi e cellulari e una serie di sostanze chimiche nel fluido o plasma intorno alle cellule rotte attirano un afflusso di globuli bianchi chiamati leucociti. Il loro compito è quello di ripulire i batteri e prevenire l’infezione nel sito della ferita. Molte delle sostanze chimiche rilasciate durante questa fase saranno scomposte in messaggeri o segnali chimici che dicono alle cellule di diventare attive o inattive durante questa fase di infiammazione. Alcune di queste sostanze chimiche sono chiamate prostaglandine, che possono causare dolore nel sito. Ne parleremo più tardi.
I leucociti secernono anche ormoni che attirano un’importante cellula chiamata “macrofago”. L’arrivo dei macrofagi al sito della ferita segnala l’inizio della prossima fase del processo di guarigione, la fase di granulazione. Quando i macrofagi arrivano al sito della lesione, iniziano a “ripulire” l’area attraverso una combinazione di digestione delle parti cellulari distrutte e la secrezione di enzimi, che rompono molte delle molecole del legamento danneggiato. I macrofagi rilasciano anche una serie di ormoni che portano più cellule al sito della lesione5.
I macrofagi rilasciano anche sostanze chimiche (fattori di crescita) che stimolano la crescita di nuovi vasi sanguigni, la matrice intercellulare e le cellule che creeranno nuovi legamenti. Queste cellule specializzate che creano legamenti sono chiamate fibroblasti. I fibroblasti saranno responsabili dell’effettiva riparazione del legamento slogato. La combinazione di tutte queste cellule e dei nuovi vasi sanguigni che si stanno formando provoca lo spessore e la pienezza che si possono sentire nel sito della lesione. La fase di granulazione sarà presente da dieci giorni a due settimane. I fibroblasti troveranno il sito dove le strutture legamentose si attaccano all’osso: la giunzione fibro-ossea. I fibroblasti saranno stimolati, o “accesi”, a creare nuovi legamenti da sostanze chimiche e ormoni che sono stati rilasciati dal macrofago in arrivo6. Quando i fibroblasti sono accesi, producono rapidamente quantità massicce dei componenti di base dei legamenti, il collagene.
La terza fase della guarigione è chiamata “contrazione della ferita”. Durante questa fase, il nuovo collagene depositato nel sito della ferita sarà organizzato in un nuovo legamento. I fibroblasti producono singole lunghe molecole che, una volta fuori dalla cellula, inizieranno a intrecciarsi l’una con l’altra, formando quella che chiamiamo una fibra di collagene, che è una “tripla elica” di queste molecole. Le singole molecole sono tenute insieme da forti legami chimici. Man mano che le fibre di collagene si avvolgono l’una sull’altra, cominciano a contrarsi e le molecole diventano più corte e più strette. L’acqua viene spremuta fuori (come quando si spreme una spugna), il che provoca anche il restringimento. Man mano che i milioni di fibre di collagene perdono acqua e si restringono, le estremità del legamento saranno lentamente accostate e la lassità diminuirà. Possiamo vedere questo nella guarigione di una ferita della pelle quando i bordi della ferita si stringono insieme verso la fine del processo di guarigione.
Durante la terza fase del processo di guarigione, tutte le cellule originariamente presenti per “pulire” la ferita vengono richiamate dal corpo. Tutto ciò che rimane nel sito della ferita sono i fibroblasti che sono stati “accesi” e hanno secreto il collagene e le altre sostanze che saranno utilizzate per aumentare l’integrità del sito della ferita. La terza fase dell’infiammazione dura per un certo numero di settimane, e il tessuto “nuovo legamento” non raggiungerà la sua forza massima per diversi mesi.
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Terapia di iniezione del legamento
Ora che si è capito come funziona l’infiammazione, possiamo davvero capire cosa dobbiamo fare per creare l’infiammazione. La terapia d’iniezione dei legamenti semplicemente stimola questo processo di guarigione in un modo più controllato e meno violento di quello che avviene durante un trauma in un incidente automobilistico, una scivolata o una caduta, una torsione o un infortunio atletico. La tecnica di creare questa infiammazione e la creazione di collagene è fatta iniettando proliferanti.
I proliferanti non sono altro che irritanti. Questi irritanti sono sufficienti per rompere la superficie delle pareti cellulari e permettere la fuoriuscita del loro contenuto negli spazi immediati e adiacenti del tessuto vicino a dove risiedono i fibroblasti alla giunzione del legamento e dell’osso. Questo stimola poi la cascata di guarigione. Si possono usare diversi proliferanti in grado di provocare questo processo. I più usati nel mio studio sono gli agenti di shock osmotico. Questi farmaci sono agenti disidratanti e rimuovono i fluidi dalle cellule intorno al sito di iniezione. Nella moderna pratica della medicina ortopedica, questo agente di shock osmotico è principalmente una soluzione concentrata di glucosio, glicerina e una quantità molto piccola di fenolo. È chiamato “P2G”.
Il morrhuato di sodio è un altro proliferante frequentemente usato. Questo farmaco è la stessa lunga molecola di grasso che costituisce la parete cellulare. Quando viene iniettato in quantità diluite, stimola la produzione di prostaglandine o i messaggeri chimici dell’infiammazione. Il morrhuate di sodio è estratto dall’olio di fegato di merluzzo, e ha la stessa formula chimica dell’acido arachidonico. Tutti questi proliferanti sono iniettati alla giunzione fibro-ossea con una grande quantità di anestetico locale, di solito Procaina.
Il disagio della proloterapia, perché è una lesione “artificiale”, è un segnale importante che la guarigione è in corso. Il dolore, il gonfiore, il calore e il rossore causati dalle iniezioni sono tutti segnali che i processi cellulari e chimici sottostanti di 200 milioni di anni di evoluzione sono in corso in modo sicuro. I segnali di dolore del corpo possono essere ascoltati, e man mano che il dolore diminuisce il movimento articolare può aumentare.
Perché è necessario il trattamento secondario? Se questo processo è naturale nel corpo, perché non ha fatto il lavoro correttamente la prima volta? I medici ortopedici non comprendono tutte le ragioni. Alcune delle cause più probabili sono: inizialmente, c’è stato uno spostamento continuo dell’articolazione in seguito alla lesione e il legamento è guarito nella posizione “più lunga possibile”, l’alimentazione del paziente durante la guarigione è stata inadeguata, le tendenze genetiche a guarire non sono complete, o che il processo di guarigione è stato esso stesso soppresso da farmaci come l’asprina7.
L’aspirina e altri antinfiammatori non steroidei (FANS) possono mettere fuori uso o sopprimere la risposta di guarigione interferendo con le vie dei fattori di crescita delle prostaglandine. Questi farmaci sono frequentemente prescritti perché si pensa che siano sicuri e una modalità di trattamento conservativo. Tuttavia, la ricerca ha dimostrato che l’aspirina non è priva di effetti collaterali significativi sull’infiammazione. Oltre agli effetti avversi ben documentati che questi farmaci hanno sulla guarigione nello stomaco, possono inibire direttamente la guarigione dei legamenti feriti.
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La terapia di iniezione dei legamenti ha 2.500 anni
La proloterapia non è una tecnica nuova. La proloterapia fu usata per la prima volta da Ippocrate sui lanciatori olimpici di giavellotto che occasionalmente si lussavano le spalle. Era usata per trattare le ernie prima che le tecniche chirurgiche moderne diventassero disponibili. Le tecniche che uso sono state sviluppate negli anni ’30 da medici e dottori. Le stesse tecniche e gli stessi farmaci sono stati usati con successo per alleviare il dolore da lassità dei legamenti per quasi sessant’anni. La proloterapia sta ora guadagnando una più ampia accettazione per i problemi dolorosi muscolo-scheletrici e legamentosi e ha dimostrato risultati duraturi9, 10.
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Rischi della terapia iniettiva dei legamenti
Il trattamento con la proloterapia non è senza rischi. Poiché l’intento della tecnica è quello di creare infiammazione, dolore, gonfiore e rossore, il risultato può essere a volte più del previsto. Le iniezioni sono anche dolorose perché l’ago è posto in un sito tenero, la giunzione fibro-ossea. Poiché la pelle viene rotta con un ago, l’infezione è una possibilità, ma sono state riportate pochissime infezioni. Le complicazioni gravi sono molto rare. Sono stati segnalati dei decessi a causa della proloterapia, ma non negli ultimi 25 anni. La proloterapia si è dimostrata una tecnica terapeutica sicura in mani ben addestrate, ma non è facile da imparare. Il proloterapeuta deve avere una formazione sotto forma di workshop, apprendistato, ed essere un vero studente di anatomia funzionale. La proloterapia fatta da mani esperte è un metodo di trattamento efficace per il dolore e la disfunzione della lassità dei legamenti11.
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Sommario
In sintesi, gli incidenti che causano stiramenti dei legamenti sono normalmente guariti da un processo chiamato infiammazione. L’infiammazione è un processo a più fasi, ma il prodotto finale è la produzione di collagene che formerà i fili di un nuovo legamento. Man mano che il collagene perde acqua, si restringe, diventa più corto e tende ad accostare le due estremità del legamento. Se questo processo è incompleto, l’articolazione può rimanere in una posizione anormale e ciò causa dolore, intorpidimento e spasmi muscolari.
La proloterapia è una tecnica d’iniezione con cui vengono iniettati farmaci nella giunzione fibro-ossea, che provoca l’infiammazione e la successiva stimolazione del fibroblasto a formare nuove fibre di collagene. La tecnica è dolorosa ma sicura ed efficace nel diminuire il dolore del movimento anormale delle articolazioni o della lassità dei legamenti.
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