Prescrivere un regime di 5 giorni di terapia con glucocorticoidi per le esacerbazioni acute della malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO); il ciclo di trattamento più breve sembra essere efficace quanto un regime di 14 giorni.1
Forza della raccomandazione
B: basata su un singolo studio controllato randomizzato (RCT) ben progettato.
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.
Caso illustrativo
Un uomo di 55 anni con BPCO si presenta al dipartimento di emergenza (ED) a causa della progressiva mancanza di respiro, tosse e produzione di espettorato negli ultimi 4 giorni. Gli viene diagnosticata un’esacerbazione della BPCO, viene trattato con corticosteroidi e ricoverato in ospedale. Il suo trattamento di ricovero comprende antibiotici, albuterolo e ipratropio per via inalatoria, ossigeno supplementare e corticosteroidi orali.
Quanti giorni dovrebbe assumere steroidi orali?
Le esacerbazioni gravi della BPCO sono indipendentemente associate alla mortalità,2 indipendentemente dalla gravità di base. Le linee guida e le revisioni sistematiche sottolineano l’importanza dell’uso di glucocorticoidi orali nella gestione delle esacerbazioni acute della BPCO, in quanto è stato riscontrato che i farmaci riducono il tempo di recupero e la durata della degenza ospedaliera, migliorano la funzione polmonare e riducono il rischio di ricadute precoci e di fallimento del trattamento.3-5 Ciò che non è chiaro è quanto lungo dovrebbe essere il ciclo di steroidi orali.
Cosa sappiamo (e non sappiamo) sulla durata
I dati che supportano un ciclo di steroidi di 14 giorni contro una durata più lunga (8 settimane) provengono dallo studio Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations.6 I criteri della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) suggeriscono un regime di 10-14 giorni (30-40 mg/d), ma riconoscono che mancano i dati degli studi clinici e osservazionali per sostenere questa raccomandazione.3 Una recente revisione Cochrane ha confrontato un breve ciclo di trattamento (3-7 giorni) con un regime più lungo (10-15 giorni) e ha trovato che le prove a sostegno di un cambiamento della pratica clinica erano inconcludenti.5
Lo studio dettagliato in questo PURL – un RCT in doppio cieco che confronta un trattamento steroideo orale di 5 giorni con uno di 14 giorni in pazienti ospedalizzati per esacerbazione acuta della BPCO – ha avuto risultati più definitivi.1
SINTESI DELLO STUDIO: Regimi più brevi e più lunghi producono risultati uguali
Leuppi et al1 hanno usato la metodologia della non inferiorità per confrontare un ciclo di 5 giorni contro un ciclo di 14 giorni di prednisone (40 mg/d) per trattare pazienti con esacerbazioni della BPCO. Un paziente è stato considerato affetto da un’esacerbazione della BPCO se aveva un cambiamento rispetto al basale in ≥2 dei seguenti elementi: dispnea, tosse, quantità di espettorato o purulenza.
I partecipanti erano pazienti che si sono presentati al pronto soccorso di 5 ospedali universitari svizzeri tra marzo 2006 e febbraio 2011. Per essere eleggibili, gli individui dovevano avere 40 anni o più e avere ≥20 pacchetti-anno di fumo. I criteri di esclusione includevano asma, ostruzione lieve (volume espiratorio forzato in un secondo/capacità vitale forzata >70%), polmonite, una sopravvivenza stimata <6 mesi, gravidanza e allattamento.
Tutti i partecipanti (N=311) hanno ricevuto 40 mg di metilprednisolone per via endovenosa il giorno 1, seguito da prednisone 40 mg per via orale nei giorni 2-5. I ricercatori hanno poi diviso a caso i partecipanti in 2 gruppi: Un gruppo ha continuato a prendere prednisone 40 mg/d e l’altro gruppo ha ricevuto un placebo corrispondente per altri 9 giorni. I partecipanti in entrambi i gruppi hanno anche ricevuto antibiotici per 7 giorni, due volte al giorno steroidi per via inalatoria, tiotropio quotidiano e albuterolo nebulizzato, come necessario; ulteriori glucocorticoidi orali potrebbero essere somministrati, come pure, a discrezione dei medici curanti.
L’esito primario era il tempo alla prossima esacerbazione della BPCO, fino a 180 giorni. La non inferiorità tra i gruppi è stata definita come non più di un aumento assoluto del 15% delle esacerbazioni. Il tasso di abbandono è stato del 5,7%, equamente diviso tra i gruppi. L’intenzione di trattare e le analisi per-protocollo sono state condotte, e gli hazard ratio (HR) sono stati calcolati utilizzando il metodo Kaplan-Meier e i modelli di Cox proportional hazards.
Il tempo alla prossima esacerbazione della BPCO non differiva tra i gruppi di studio: 56 giorni per quelli sul regime di steroidi di 5 giorni vs 57 giorni per quelli sul regime di 14 giorni nell’analisi di intenzione di trattare (HR=0,95; 90% intervallo di confidenza, 0,70-1,29; P=.006). Le analisi di sensibilità che aggiustano le caratteristiche di base hanno fornito risultati simili, così come l’analisi per protocollo.
Anche gli esiti secondari (sopravvivenza complessiva; necessità di ventilazione meccanica; necessità di ulteriori corticosteroidi; e misure di performance clinica, come il punteggio di dispnea e la qualità della vita) non differiscono tra i gruppi. Né c’erano differenze in iperglicemia, peggioramento dell’ipertensione, infezione o altri effetti avversi tipicamente associati all’uso di glucocorticoidi. Il gruppo di trattamento attivo ha preso >400 mg in più di prednisone rispetto al gruppo placebo (media, 793 mg vs 379 mg; P<.001).
