Uso dell’allotrapianto nella chirurgia primaria del legamento crociato anteriore: Chi è il candidato ideale?

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Negli ultimi 5 anni, la controversia sulla scelta dell’innesto nella chirurgia dell’ACL si è un po’ chiarita. Diversi articoli di peer review di rispettati chirurghi ACL hanno documentato un aumento del tasso di fallimento nei pazienti “giovani” che utilizzano tessuto allograft. Tuttavia, c’è molto di più nella storia.

Quando si esaminano i risultati della chirurgia del legamento crociato anteriore e la selezione degli innesti, bisogna confrontare le mele con le mele. Questo è difficile da fare in un singolo studio quando si hanno così tante variabili diverse che potenzialmente influenzano il risultato. Nel mondo ideale, ogni studio ACL includerebbe il livello di attività Marx del paziente. Quanto spesso e intensamente il paziente “testa” il ginocchio, cioè tenta attività dipendenti dall’ACL? Questo è criticamente importante in quanto l’ACL potrebbe non essere così importante nella maggior parte delle attività che svolge la persona media. Tuttavia, è completamente diverso se partecipa ogni giorno a sport di livello 1. La maggior parte degli studi sul legamento crociato anteriore include entrambi i gruppi di pazienti, attivi e non così attivi. Si dovrebbe anche confrontare solo maschi con maschi, femmine con femmine, e lo stesso esatto “allograft” per formare un gruppo di coorte. Non sono a conoscenza di uno studio ideale che abbia fatto ciò.

Risultati

I chirurghi di LCA hanno tentato di rispondere a questa domanda guardando i risultati in base all’età, cioè, più giovane è il paziente, più attivo è il paziente e, soprattutto, più non conforme è il paziente. Il ragionamento è che questo gruppo di pazienti testa davvero i risultati. Se si guarda la letteratura degli ultimi 5 anni, molteplici studi hanno documentato un aumento del tasso di fallimento utilizzando l’allotrapianto in questa popolazione di studio ideale. Tuttavia, non è la fine del capitolo. Non tutti gli “allografts” sono uguali, il che è criticamente importante da capire.

Figura 1. Un allotrapianto ACL 3 mesi dopo l’intervento mostra la vascolarizzazione biologica e le fasi di incorporazione iniziale.

Figura 2. L’aspetto dell’allotrapianto 12 mesi dopo l’intervento non mostra alcuna incorporazione. Si presenta esattamente come quando il chirurgo l’ha inserito nel ginocchio. Il motivo di questa variazione biologica rimane da chiarire.

Fonte: Johnson DL.

Una volta che un chirurgo decide di usare il tessuto allograft, il chirurgo è la banca dei tessuti del paziente. Sceglie l’esatto allograft, la lavorazione del tessuto, la preparazione e la modalità di posizionamento e di fissazione. Spetta al chirurgo essere aggiornato sui protocolli di banca dei tessuti e sui risultati ottenuti utilizzando quella specifica banca di tessuti e quel tipo specifico di allotrapianto.

Tutti i chirurghi stanno investendo tempo ed energia nell’apprendimento della lavorazione dei tessuti “allograft”? Ogni azienda che vende allograft può avere il proprio metodo proprietario di lavorazione dei tessuti. È stato testato sugli animali? È stato testato in studi clinici? Il chirurgo deve porsi queste importanti domande. Cosa sappiamo dell’incorporazione biologica dell’allotrapianto? Sembra esserci un consenso tra i medici della scienza di base sul fatto che il tessuto allograft si incorpora molto più lentamente del tessuto autograft. Perché abbiamo gli stessi protocolli di terapia per entrambi se la biologia è ritardata nell’allotrapianto? Perché permettiamo ai pazienti con allograft di tornare allo sport nello stesso tempo degli autograft se la biologia è ritardata e la forza finale dell’innesto è ritardata? Queste domande rimangono un mistero per me.

Domande senza risposta

Impianto di tessuto allograft in un atleta liceale di 16 anni non conforme può essere semplicemente una cattiva decisione perché il paziente non è conforme e ritorna alle attività ACL troppo presto per corrispondere all’incorporazione biologica del tessuto allograft. La stessa identica sequenza in un professionista di 40 anni conforme che aspetta 1 anno per tornare agli sport di livello 1 può essere perfetta. Queste sono attualmente domande senza risposta.

Nella mia pratica dei legamenti del ginocchio, circa 200 ricostruzioni ACL all’anno, sono orientato verso il tessuto autograft nella chirurgia ACL primaria. Eseguo alcune revisioni per allotrapianti falliti in pazienti giovani. Riservo l’uso degli allotrapianti per i casi di revisione in cui il tessuto autograft non è disponibile nella stessa estremità.

Che cosa pensa dell’uso degli allotrapianti nella chirurgia primaria del legamento crociato anteriore? Chi è il candidato ideale? Cambiate il vostro protocollo terapeutico post-operatorio per tenere conto dell’incorporazione biologica ritardata dell’allotrapianto? Ritarda il ritorno agli sport di livello 1 per 9 mesi o 12 mesi a causa del ritardo della risposta biologica?

Cosa farebbe lei? Discuti con i tuoi colleghi su Healio.com/Orthopedics.

Riferimento:

Barrett A. Am J Sports Med. 2011;doi:10.1177/0363546511415655.

Kaeding CC et al. Allograft versus autograft ACL reconstruction. Predittori di fallimento da una coorte longitudinale prospettica MOON. Sport Salute. 2011;3:73-81.

Pallis M. Am J Sports Med. 2012;doi:10.1177/0363546512443945.

• Darren L. Johnson, MD, è professore e presidente, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, e direttore di Medicina dello Sport, University of Kentucky School of Medicine, Lexington, Ky. Può essere raggiunto a [email protected].
• Divulgazione: Johnson non ha rivelazioni finanziarie rilevanti.