ニッセン手術の失敗の原因は何ですか？ Stein, J.R. Siewert, H. Feussner（ミュンヘン）
ニッセンファンドプリケーションは胃食道逆流症患者に対する逆流防止術の中で最も人気のある術式となっています。 最近の研究では、この手術の長期成功率は90％以上であることが示されている。 ニッセンフンドプリックの失敗は、修復後も逆流症状が持続または再発する場合、正常に飲み込めない場合、上腹部不快感やその他の胃腸症状を訴える場合に起こります。 これらの症状を評価し、さらなる手術が必要な患者を選択することは、依然として難しい問題である。
逆流症状（すなわち胸焼けや逆流）の再発や持続、術後の持続性嚥下障害は、ニッセンファンドプリックが失敗した場合の最も一般的な指標となる。 逆流症状や嚥下困難の再発や持続はニッセンフラップレーション後の患者の約8％に認められる。 ニッセンフラッププリケーション失敗後、再手術を必要とした50名の患者において、胸焼けと逆流が最も一般的な症状であった。 持続性嚥下障害の有病率は1983年以降顕著に減少した（Fig.1）。 これは過去20年間の手術手技の変化とそれに伴う逆流防止術の失敗の理由の変化を反映していると思われる。 1983年以前も以後も体重減少やいわゆるガスブロート症候群は稀な失敗原因である（図1）
患者の症状の質、強度、時間経過は失敗原因の特定に頻繁に使用することはできない。 それぞれの患者さんにおいて、徹底した診断ワークアップが不可欠である。 これには、機能検査だけでなく、上部消化管の造影X線検査や内視鏡検査が含まれる。 造影剤によるレントゲン撮影は、ラップの存在、状態、位置を特定することができる。 一般に、前回の外科的処置によって生じた解剖学的変化を明らかにするためには、標準的なバリウム嚥下法よりも運動記録造影X線検査（すなわち、シネまたはビデオ透視法）の方が望ましいとされている。 生検を伴う内視鏡検査は食道炎の有無を評価するために必須である。 さらに、典型的な
図I. .1993年前後に再逆流防止術を必要とした患者の呈する症状
内視鏡後屈の「ニッセンニップル」. 下部食道括約筋の機能評価、食道本体の運動異常の評価、胃食道逆流の有無と量を客観的に定量化するために、Manometryと24時間食道pHモニタリングが必要である。 術後の逆流症状の持続や再発は、通常、修復の破綻が原因であり、再度の逆流防止術や酸分泌抑制療法で治療することが可能である。 一方、術後の嚥下障害や嚥下障害と逆流症状の合併は、ラップの作りがきつすぎる、ラップがずれた、ラップが胃の近位にありすぎる、狭窄が生じた、食道本体の運動障害がある、あるいはこれらの要因が複合しているなど、無数の原因が考えられる（Fig.2）。 これらの状況は単純なラップ再形成では解決できないことが多い。
Wrap disruptionは過去10年間で最も多い失敗の原因になっている。 これは術後早期に発生することが多い。 これはラップを作成する際に吸収性縫合糸が広く使用されるようになったことを反映している。
きつすぎるラップや長すぎるラップの作成は、逆流防止術の直後から持続する嚥下障害によって明らかにされる。 このような症例では術後のマノメトリーで嚥下時に弛緩しない高圧の括約筋が認められる。 A) wrap disruption; B) too tight and too long wrap; C) “slipped Nissen”; D) wrap around the stomach; E) gastric denervation.
Manometryでは、これらの患者において食道本体の同時収縮を示すことが時々ある。 1983年以前は、きつすぎるラップや長すぎるラップの作成が失敗の原因としてよく挙げられていた。 これはラップ形成の作用機序に対する誤った認識によるものであった。 ラップ形成の原理（すなわち、注意深い眼底運動と、大きなブジーを中心とした短く緩いラップの形成）が認識されるようになり、過去数年間、きつすぎたり長すぎたりするラップは著しく減少している。 Telescope現象が起こる素因は、手術時に胃底部がmobilizeされていなかったり、食道の短縮が認識されず食道のmobilizationが不十分で、胃が下部食道に巻きつくのではなく、胃が胃に巻きついてしまう場合に生じることが多い。
ラップの滑脱は、縫合糸が食道壁や心膜を通過していない場合、術後徐々に発生することがある。 これらの患者は通常、無症状の術後期間後に発生する胸焼けや嚥下困難を訴える。
胃の脱神経症状（すなわち、腹部膨満感、流星、排出遅延および/または下痢）は、逆流防止手術中の迷走神経へのダメージから発生するものである。 また、不適切な患者選択をすると、術後の患者さんの不満につながります。 これは疾患の客観的な証明がないまま症状のために手術を行った場合や、重度の食道運動障害（すなわちアカラシア）の存在に気付かなかった場合によく起こる。 764>
このようにNissenラップの失敗の原因を分析した結果、ラップの成功にはいくつかの要因が必要であることがわかった。 それらは 1) 逆流防止手術の効果が期待できる患者の識別と慎重な選択、2) 慎重な手術手技、3) 逆流防止手術の原理に対する正しい理解。 これらの要素に注意を払えば、ほとんどの場合、失敗は避けられるだろう
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