There are a couple of common situations when you might have a secondary payer alongside Medicare. 例えば、あなたがまだあなたの仕事、軍の給付、または他のソースからの保険カバーを持っている場合、メディケアは主支払いとなり、あなたの他の保険は、二次支払人になります。 それぞれの保険でメディケアを利用する際のルールは少し異なります。
いくつかの一般的なシナリオをここで説明します。
Medicare and employer-sponsored healthcare plans
76歳以上でメディケアの資格があるが、まだ退職していない場合、会社のヘルスプランと一緒にメディケアを利用することができます。 メディケアと雇用主がスポンサーとなっているプランがどのように機能するかは、会社の規模によって異なります。 あなたの雇用主は20以上の従業員を持つ場合、メディケアは、一般的に二次支払者です。
配偶者を通して加入する雇用者負担の保険にも同じ規則が適用されます。 例えば、あなたが従業員数千人の会社で配偶者の仕事を通じて医療保険に加入していたとします。 あなたが65歳になったとき、あなたは配偶者の雇用主が提供するプランを使い続けることができます。 あなたの配偶者は20人以上の従業員のいる会社に勤めているので、メディケアが二次支払者になります。
メディケアは、あなたの会社の従業員が20人未満であっても、時には2次支払をすることがあります。 これは、あなたの会社が他の会社や組織と一緒に複数事業主制度と呼ばれるものに参加している場合に起こる可能性があります。
メディケアとCOBRA
COBRAは、離職後も雇用主が提供する医療保険を維持することを可能にします。 メディケアと一緒に、最長36ヶ月までCOBRAの適用範囲を維持し、費用をまかなうことができます。 メディケアとCOBRAを併用する場合、ほとんどの場合、メディケアが主たる支払者になります。
メディケアとCOBRAを併用するには、COBRAの適用開始時にメディケアに登録されている必要があります。
Medicare and FEHB
Federal Employee Health Benefits (FEHB) は、軍隊やUnited States Postal Serviceの職員を含む連邦政府の職員および退職者に提供される医療制度である。 また、配偶者や扶養家族にも適用されます。 1098>
退職後は、FEHBを維持し、メディケアと並行して利用することができる。 メディケアが一次支払者になり、FEHBプランが二次支払者になります。 FEHBプランがカバーする金額はプランによって異なりますが、多くのプランが自己負担分や追加サービスをカバーします。
メディケアと退役軍人手当
あなたは、メディケアと一緒に退役軍人手当も利用することができます。 退役軍人として、あなたはトリケアと呼ばれるプログラムを通じて医療保障を受けることができます。
65歳になったら、トリケアプランを使い続けるためにメディケアに登録する必要があります。 メディケアとトライケアは独自の方法で連携し、幅広いサービスをカバーしています。 サービスの主支払者と従支払者は、あなたが受けるサービスや受ける場所によって変わることがあります。
たとえば、以下のような場合です。
- 退役軍人局（VA）病院から受けたサービスについては、トリケアが支払います。
- 非VA病院から受けたサービスについては、メディケアが支払います。
- メディケアがカバーするサービスについてはトリケアが、共同保険金額についてはメディケアが、カバーしないサービスについてはトリケアが主支払いとなります。
Medicare and Worker’s Compensation
Medicare と併用している場合は、常に Worker’s Compensation が先に支払われる。 それは、労災は仕事中に怪我をした場合、雇用主が医療費を負担するという契約だからです。 その見返りとして、あなたは雇用主を損害賠償のために訴えないことに同意します。 雇用主が支払うことに同意しているので、メディケアは労災の給付額を完全に使い切るまで支払いません。
しかし、時には労災のケースは承認される前に調査や証明が必要なこともあります。 この場合、メディケアが一時的なプライマリー・ペイヤーとして機能することになります。 あなたの請求が承認されると、労災はメディケアに払い戻しを行います。 また、あなたが行った共同保険や自己負担分も払い戻されます。
Medicare and Medicaid
Medicare とMedicaidが一緒になっている場合、Medicareが常にプライマリペイヤーとなります。 その後、メディケイドはセカンダリーペイヤーとして機能することになります。 メディケイドの適用範囲は州によって異なりますが、ほとんどの州のプランがあなたの自己負担額の大部分をカバーします。 州によっては、メディケイドのプランがメディケアにないサービスもカバーしています
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