「結局のところ、普遍的な人権はどこから始まるのだろうか？ 身近な、小さな場所で-世界地図に載らないほど身近で小さな場所で。 (中略）そのような場所は、すべての男、女、そして子どもが、差別のない平等な正義、平等な機会、平等な尊厳を求める場所なのです。 これらの権利がそこで意味を持たない限り、どこでもほとんど意味を持たない。 身近なところでそれらを守るために市民が一致団結して行動しなければ、より大きな世界での進歩は無駄になる」
– エレノア・ルーズベルト、世界人権宣言（UDHR）起草委員長
1948年12月10日の第183回全体会議で、国連総会（UNGA）は世界人権宣言（UDHR）第25条を採択し、次のように述べている。 “すべて人は、衣食住及び医療並びに必要な社会サービスを含む、自己及び家族の健康及び福祉に十分な生活水準を確保する権利並びに失業、疾病、障害、寡婦生活、老齢その他不可抗力による生活の困窮に際しての保障を受ける権利を有する。” 12月10日、UDHRは70周年を迎え、国連（UN）はこの記念すべき日を祝うために一連の活動を計画しました。 今回のUN Mattersコラムでは、この記念すべき日にちなんで、世界のメンタルヘルスに特に焦点を当てながら、人権について考察してみたいと思います。 メンタルヘルスと人権を結びつける第25条の最も関連性の高い部分は、間違いなく “健康及び幸福のために十分な生活水準に対する権利 “である。
メンタルヘルスは人権
国連人権理事会（UNHRC）は、国連のシステムの中の政府間機関であり、正会員から選ばれた47カ国から構成されています。 この理事会は、世界中のすべての人権の促進と保護に責任を負っており、身体的および精神的な健康をその活動の中心的な理念としています。 任命された特別報告者（現在リトアニア出身のDainius Pūras）を通じて、UNHRCは加盟国やその他の国々が到達可能な最高水準の身体的・精神的健康に対する権利（健康権）を促進・保護するのを支援しています。 評議会は以下の原則を認めています。
- 健康に対する権利は包括的な権利であり、適時適切なヘルスケアだけでなく、安全で飲料可能な水や適切な衛生設備へのアクセス、健全な職業および環境条件、性的・生殖的健康を含む健康関連の教育および情報へのアクセスといった健康の根本的決定要因にも及ぶものです
- 健康に対する権利は自由と権利の両方を含みます。 自由には、非同意的な医療行為及び実験から自由である権利を含む、自己の健康を管理する権利が含まれる。 権利には、健康保護のシステム（すなわち、…）を受ける権利が含まれる。 8752>
- 健康に対する権利は、母子および生殖に関する健康、健康な職場および自然環境、必須医薬品へのアクセスを含む疾病の予防、治療および管理、ならびに安全で飲用可能な水へのアクセスなどの権利など、より特定の権利に分解することができる幅広い概念である。
人権とメンタルヘルスとの関係
国連人権高等弁務官事務所（OHCHR）は、「健康に対する権利は、我々の人権と尊厳ある生活に対する我々の理解の基本部分である」と宣言しています。 世界保健機関（WHO）の1946年憲法の前文では、健康とは “身体的、精神的、社会的に完全に良好な状態であり、単に疾病や病弱がないことではない “と定義されている。 メンタルヘルスと人権の関係は、不可欠で相互依存的なものである。 例えば、拷問や強制退去などの人権侵害はメンタルヘルスに悪影響を及ぼします。 第二に、強制的な治療方法のような精神衛生上の慣行、プログラム、法律は、人権を阻害する可能性がある。 最後に、人権の向上はメンタルヘルスに利益をもたらす。 これらの利点は、精神的な健康だけでなく、身体的な健康と精神的な健康の密接な関連性にも及んでいます。 したがって、人権の基本としてメンタルヘルスケアを推進する臨床的・経済的理由と、道徳的・法的義務がある。
2014年の報告書で、WHOは、世界的に、一般政府の保健支出の5％未満がメンタルヘルスに取り組むために割り当てられ、この数字は低所得国では著しく少ないと推定した（WHO、2015年）。 簡単に言えば、メンタルヘルスの予算や注目度はフィジカルヘルスと同等ではなく、メンタルヘルスの順位がフィジカルヘルスよりも低いという意図しないヒエラルキーが出来上がっているのです。 OHCHRの報告によると、一部の国では、精神障害者が受けられるケアは精神科施設のみであり、その多くは、手かせ足かせや長期間の監禁といった非人道的な扱いや生活環境に反映された重大な人権侵害と関連しているとのことです。
OHCHR報告書から見た世界的な精神保健の現状
- 精神保健の状態は、生涯を通じて4人に1人が影響を受けます。
- 世界的に、精神保健は予算や医学教育や診療の面で身体保健と同等に享受されていません。
- スティグマは、ケアの質と、メンタルヘルス状態の人が必要とするあらゆるサービスへのアクセスを大きく左右する。
- メンタルヘルス状態の人のほぼ3分の2は、自分の状態のための治療を求めない。
- 貧しいメンタルヘルスは、身体衛生問題の素因である。
- メンタルヘルス状態の人は、一般の人と比べて寿命が大幅に短く、男性で20年、女性で15年寿命が落ちると推定されています。
スティグマ化と差別
国連の健康に対する権利専門家の特別報告者ダイニウス・ピュアラは、メンタルヘルスに対する最も基本的な課題の1つはスティグマと差別であると述べています。 WHO（2014）は、社会的なスティグマが、精神衛生上の困難に対する治療を求めたり受けたりすることの障害となり続けていると主張している。 精神疾患というレッテルを背負うことは、病気の本人だけでなく、家族や親しい友人にも影響を与え、ひいては同様の負担を強いることになります（礼儀的スティグマと呼ばれる）。 文献によると、カナダの「オープニング・マインズ」（Pietrus, 2013）やニュージーランドの「ライク・マインズ・ライク・マイン」などの反スティグマ介入プログラムは、精神疾患を持つ人々への理解を高めたとされています。 しかし、低・中所得国の政府は、通常、精神衛生に対する支出が最も少なく、臨床サービスや反スティグマ介入を提供することがますます困難になっています。 このため、肯定的な実績を持つアンチスティグマ介入の実施が優先される必要があると、提唱者たちは強調している（Mascayano, Armijo & Yang, 2015）。
精神疾患は経済的、文化的、宗教的、政治的理由によって身体的健康とは異なる理解をされており、精神疾患に関するスティグマに影響を与える要因はたくさんある。 人々はしばしば専門家の助けを求めず、差別を恐れて他の代替手段に頼ったり、治療しなくても解決できると考えたりする。 精神疾患を生物学的な用語で説明することによって、精神疾患の権威を失墜させようとした多くの精神保健専門家の努力は、実際には裏目に出ることもあった（ラウバー & ロスラー、2007）。 臨床用語は理解するのが難しいことが多く、このように精神疾患が病理学的に説明されると、これらの状態は変えられないと人々に信じさせる傾向があり、実際にスティグマを悪化させることになるのです。
国連の取り組み
国際社会の中で、メンタルヘルスは最も無視されている問題の一つであるが、国際的に合意された開発目標を達成する上で不可欠な開発問題であるという認識が広まっている。 国連やOHCHRのような国際機関は，精神疾患や心理社会的障害を持つ人々が特に経験する偏見や差別に対処するために，多くの政策転換を提唱してきた。 これらの政策には、政策に人権を体系的に取り入れることや、個人の自律性、主体性、尊厳を認めることが含まれています。 対象となる主な分野は以下のとおりです。
- メンタルヘルスサービス提供へのアクセスと質の向上
- 精神疾患や心理社会的障害を持つ人々の人権実現に資する法的および政策環境の構築。
- スティグマと差別と闘う予防プログラミングと政策の統合
2016年3月、ポルトガルとブラジルは73カ国とともに共同声明を発表し、健康への権利の完全実現に向けたメンタルヘルスの中心性を強調した。 声明はまた、すべての人間の尊厳の尊重と、差別のない人権の完全な享受を確保するために、人権の視点を採用することの重要性を強調した。
2016年7月1日、OHCHRは決議32/18で人権理事会に、精神保健サービスの利用者や精神衛生状態の人、心理社会的障害を持つ人が直面する主要課題のいくつかを特定する報告書を作成するよう義務づけた。 OHCHRは、報告書が既存の課題、新興の優れた実践を特定し、勧告のリストを含むべきと規定しました。評議会は2017年3月24日の第34回会合で報告書を発表し、スティグマと差別、経済・社会・その他の権利の侵害、自律性と法的能力の否定を含む精神衛生に関する制度的課題を特定しました。 また、資源の不足も最も顕著な課題の一つです。 報告書によると、メンタルヘルスの状態が個人、家族、コミュニティに与える影響が大きいにもかかわらず、メンタルヘルスのための資金と人的資源の両方が十分に投資されていないことが示されています。 例えば、世界のメンタルヘルスへの年間支出は、一人当たり2ドル未満、低所得国では0.25ドル未満と報告されています。 多くの場合、精神保健予算のかなりの割合が精神科病院に割り当てられ、経験的に強い裏付けがある地域ベースの精神保健サービスには資金が回らないため、わずかな資源が最大の利益のために賢明に割り当てられていないのが現状です。 その結果、サービスの不十分な提供、十分に訓練されたメンタルヘルス専門家、質の高いメンタルヘルスサービスへの最低限のアクセス、人権基準を満たすサービスの不十分な提供といったことが起こっている。 従って、これらの慣行は、経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約の第2条（1）に違反するものである。 「この規約の各締約国は、特に立法措置の採用を含むすべての適当な手段によりこの規約において認められる権利の完全な実現を漸進的に達成することを目的として、利用可能な資源を最大限に活用して、個別に、及び国際的な援助及び協力（特に経済的及び技術的）を通じて、措置をとるものとする」
上述の慣行は、規約及びUDHR25条において認められる健康に対する権利を損ねるものである。 経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約（1966年）は、世界人権宣言（1948年）及び市民的及び政治的権利に関する国際規約（1966年）とともに、国際人権章典を構成している。 この規約は、1966年12月16日の国連総会（UNGA）決議2200A（XXI）により採択された。 人権理事会は、決議36/13において、心理社会的障害のある人、精神衛生状態のある人及び精神衛生利用者が、広範な差別、スティグマ、偏見、暴力、虐待、社会的排除及び隔離、不法又は任意の施設収容、過剰医療化及び彼らの自律、意志及び選択を尊重しない治療慣行に直面していることを認識した。 これらの人権侵害に対処するため、理事会は2018年5月14日から15日にかけて、スイスのジュネーブで会議を開催しました。 この会議は、メンタルヘルスにおける人権を促進するための戦略を特定することに焦点を当て、関心のあるすべてのステークホルダーに公開されました。 会議のプレゼンテーションの1つで、インドネシア精神衛生協会（IMHA）のリーダーであるイェニ・ロサ・ダマヤンティ女史は、この会議は精神衛生と人権について話すために招集されたものの、世界機関がこのテーマを”… 心理社会的障害を持つ人のインクルージョンと人権 “として捉えることが重要であることを国際社会に想起させました。 ダマヤンティ女史によれば、インクルージョンが先で、メンタルヘルスは後です。
健康への権利の枠組み
メンタルヘルスへの偏見と差別に取り組む国連の活動は、主に健康への権利の枠組みに焦点を当てています。
この枠組みは、長期的なプログラム目標であることが想定されている。 それは、健康とヘルスケアは、適時適切なヘルスケアと健康の根本的な決定要因の両方を包含する包括的な権利であると主張している。 メンタルヘルスの場合、決定要因には、社会経済的地位の低さ、暴力や虐待、幼少期の有害体験、幼児期の発達、家族、職場、その他の環境における支持的で寛容な関係の有無などが含まれる。 健康に対する権利は、この記事で以前に述べた自由（非同意的な医療行為から解放される権利など）と権利（質の高い治療への平等なアクセスを提供する医療制度に対する権利など）を含んでいます。 この枠組みは、経済的、社会的及び文化的権利に関する国際規約（2条1項）、子どもの権利条約（24条）、障害者の権利条約（25条）、女性差別撤廃条約（10条（h）、11条（1）（f）、11条（2）、12条、14条（2）（b））など多くの国連文書に盛り込まれています。 これらの努力は、反スティグマと差別のプログラミングと政策への支援を強調するものである。
健康への権利の枠組み（上述）は、精神的健康のための保健施設、物品及びサービスが十分な量で利用でき、非差別に基づいてアクセス可能かつ安価であることを保証するための人権に基づくアプローチを提案している。 サービスは、ジェンダーに配慮し、科学的・医学的に適切で、良質で、医療倫理を尊重したものである必要がある。 健康への権利の不可欠な特徴は、健康に関する決定と政策にすべての利害関係者が有意義に参加することを期待することである。 また、精神衛生上の問題を抱える人々や精神衛生サービスを利用する人々のために確保される透明なプロセスがあることも重要である。
2030 Agenda for Sustainable Development Goals (SDG)
健康への権利の枠組みは、持続可能な開発目標（SDG）のための2030アジェンダ、特にすべての年齢で、すべての人々の健康な生活の確保と福祉の促進を目指して行われたグローバルなコミットメントによって補完されてきている。
- 目標3.4 – 予防と治療に取り組み、心の健康と福祉を促進する
- 目標3.5 – 麻薬乱用やアルコールの有害な使用を含む物質乱用の予防と治療に取り組む
- 目標3.8 – 国民皆保険に取り組む
- 目標3.5 – 麻薬の薬物乱用に取り組む
- 目標3.5 – 薬物の薬物の薬物乱用に取り組む。 このターゲットは、メンタルヘルスが特に言及されていない分野に焦点を当てていますが、財政的なリスク保護、質の高い必須ヘルスケアサービスへのアクセス、手頃な価格の必須医薬品、およびすべての人のためのワクチンなど、他の関連する問題があります。
Progress Made
課題はまだありますが、過去数十年の間に進展がありました。
- 目標1.1：80％の国が国際および地域の人権文書に沿ってメンタルヘルスに関する政策または計画を策定または更新しているだろう（2020年まで）。 この目標を達成する国の割合は、全WHO加盟国の45％（アトラス2014）から48％（アトラス2017）へとわずかに増加しました。
- 目標1.2：50％の国が、（2020年までに）国際的および地域の人権に関する法令に沿ったメンタルヘルスの法律を策定または更新しているであろう。 この目標を達成する国の割合は、WHO加盟国全体の34％（アトラス2014）から39％（アトラス2017）へとわずかに増加しました
- 目標2：重度の精神障害に対するサービス適用率が20％増加する（2020年まで）。 Atlas 2017ではデータの信頼性を高めるための多大な努力がなされましたが、重度の精神障害に対するサービスカバレッジは計算不可能でした。 精神病、双極性障害、うつ病の治療有病率は、それぞれ人口10万人あたり171.3人、41.0人、95.6人だった。
- 目標3.1：80％の国が、少なくとも2つの機能する国家、多部門にわたるメンタルヘルス促進・予防プログラムを持つ（2020年まで）。 この目標を達成している国の割合は、WHO加盟国全体の41％（アトラス2014）から63％（アトラス2017）に増加しました。
- 目標3.2：各国の自殺率を10％削減する（2020年まで）。 WHOの自殺に関するデータによると、2014年から2017年にかけて、自殺率は人口10万人あたり11.4人から10.5人にわずかに減少しました
- 目標4：80％の国が、国の保健・社会情報システムを通じて2年ごとに少なくともコアセットのメンタルヘルス指標を定期的に収集し報告します（2020年まで）。 この目標を達成する国の割合は、64カ国、全WHO加盟国の33％（アトラス2014）から、71カ国、全WHO加盟国の37％（アトラス2017）へとわずかに増加しました
健康への権利フレームワークは、身体の健康と心の健康の間に強い関係があることを認め、両方に同等の価値をおくアプローチを呼びかけています。 この記事を読んだ人の中には、心理社会的な問題を抱えることで、個人が政治的なプロセスにおいて投票権を行使できなくなる可能性があることを知り、驚きを感じた人もいるかもしれません。 最近ジュネーブで開催された国連の会議でのイェニ・ダマヤンティさんの発表は、ペルヒンプナナジワセハット（インドネシア精神衛生協会、IMHA）の努力による勝利を知らせてくれた。 この組織は、ダマヤンティさんのリーダーシップにより、南ジャカルタに心理社会的障害者のためのインドネシア政府の資金提供による支援センターを設立するための提唱を成功させました。 同団体の憲法裁判所に対する働きかけにより、2017年初頭、心理社会的障害者が地方選挙で初めて投票できるようにするための変更が行われました。
世界的にメンタルヘルスを改善するための現在の障害
精神疾患の病因について広く理解を得ることは、依然として大きな課題である。 世界の人口のかなりの割合が、精神疾患の生物学的な病因に対する理解を欠いており、そのため、精神疾患を超自然的な力や敵のせいにしている（Armiya’u, 2015）。 世界の一部の地域では、文化的要因として、精神疾患は家族全員の所有物であり、恥のもとであるという考えや、環境に基づく精神衛生上の問題は個人の弱点と見なされる。 この理解不足の原因となる他の顕著な要因としては、医療専門家に対する体系的なトレーニングの欠如、保護的であり、かつ／または治療や予防介入の開発に統合できる文化的要因に関する情報の少なさ、最小限の研究、国や組織における健康に対する人権枠組みのトレーニングプログラムの明示がないこと、などが挙げられる＜630＞ ＜8026＞現状を改善するために心理学にできること＜2700＞ ＜6529＞サンフランシスコでの直近のAPAコンベンション（2018年8月9～12日）で、APA-UN代表は人権に関するシンポジウムを行い、4つのパネルで発表した。 そのうちの1つのパネルでは、メンタルヘルスに対するスティグマ（烙印）に焦点が当てられた。 歴史的に、APA年次大会は国際的な参加者を集めており、APA-UN代表は、発表された情報が世界の聴衆に届いたことを期待しています。 この論文の著者はまた、心理学がこの価値あるトピックにさらに貢献できると考えている。
- Addressing mental health stigma and discrimination within a global context
- Addressing mental health within human rights in psychology programs, specifically in graduate training programs with a explicit human rights framework. これは重要なことです。
- 医療専門家に対する体系的な研修の実施と意識の向上
- 学際的なメンタルヘルスサービスをプライマリーケアに統合する「全人的」アプローチの提供（逆も同様）
- 市民社会（NGO）と協力して地方政府に働きかける
- 研究を実施し地方と共有すること
さらに、米国心理学会（APA）は、世界中の心理学団体との覚書（MOU）を作成する現在の取り組みを続けています。 国際部（OIA）
Conclusion
本稿が強調するように、メンタルヘルスへの偏見と差別に取り組むためのグローバルな行動と取り組みが高まっている。 国際社会はもっとできることがある。 ジュネーブの国連人権理事会における2017年の報告書の発表で、プーラスは国連障害者権利条約の遵守を呼びかけました。 プーラスは、精神疾患の影響を最も受けている人々の声を政策に取り入れないという慣行は、”健康に対する権利を尊重し、保護し、実現することの失敗 “であると指摘しました。 そして、私たちが忘れないように、この失敗は国民所得スペクトルの広い国々で起こっていることを思い出させてくれました。 この記事の著者らは、国際社会がメンタルヘルスに関して「大胆な政治的コミットメント、緊急の政策対応、即時の改善行動」を必要としているというプーラスの立場を支持している。
著者について
Comfort B. Asanbe, PhD（国連DPIへのAPA代表）は、ニューヨーク市立大学スタテン島カレッジ心理学科の准教授である。
Ayorkor Gaba, PsyD, (APA representative to UN ECOSOC) is an assistant professor at the University of Massachusetts Medical School Department of Psychiatry.
Jeea Yang, B.A, (APA-UN Graduate Intern) is a graduate student at New York University.
Armiya’u, A. Y.（2015）.A. Y. (APA). ナイジェリアにおけるスティグマと精神疾患に関するレビュー。 Journal of Clinical Case Reports 5:488. doi:10.4172/2165-7920.1000488
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