単純性歯列矯正術後の抗生物質の必要性

Abstract

はじめに。 本研究の目的は、単純性歯列矯正術後の術後抗生物質の必要性を評価し、患者の不快感および術後合併症を最小限に抑えるための役割を明らかにすることである。 材料と方法 単純抜歯を受けた全患者を2つのカテゴリーに分類した。 グループ1：抗生物質を投与する患者、グループ2：抗生物質を投与しない患者。 術後合併症を評価するため，6日目に患者を再集合した。 回収時に，持続的な炎症の徴候とドライソケットの徴候について評価した． 6日目に持続的な炎症および/または化膿を認めた場合，創感染とした． 結果 合計146名の患者が本研究に組み入れられた。 そのうち11例（7.5％）がdry socket（歯槽骨膜炎）を呈し、抗生物質群で5例（3.4％）、非抗生物質群で6例（4.1％）であった。 また，非抗生物質投与群では1例（0.7％）のみ抜歯窩の感染が報告されたが，抗生物質投与群では感染例は認められなかった。 結論 内科的に構成されていない患者の単純抜歯後に抗生物質は必要なく、術後合併症を予防する役割もない。

1. はじめに

口腔内は、体内で最も多様な細菌叢が存在する場所の一つである。 放置しておくと、局所的・全身的な体調不良の原因となる。 そのため、抗生物質は歯科で最もよく処方される薬剤の一つとなっている。 その使用は、重症の歯周炎、蜂巣炎、顔面腔感染症、骨髄炎などの特定のケースで正当化されるが、歯周膿瘍、軽度の歯周炎、ドライソケット、修復歯科など、その他の日常歯科診療では、通常は抗生物質の使用は正当化されない。 現在の抗生物質の無差別的な使用は、様々な耐性菌の繁殖につながっている。 したがって、抗生物質の使用は、特に指示された場合にのみ使用するよう厳重に管理することが必要である。 歯科用抗生物質の処方は、プライマリーケアにおける抗菌薬処方全体の7〜9％を占める場合もある。

抜歯後の抗生物質の処方については、歯学関係者の間でも議論のあるところです。 抜歯後の抗生物質の処方は、創部感染とそれによる痛みを防ぐことによって、術後の快適性を高めると考えられている。 しかし、抜歯後に菌血症が発生することは確かであるが、他の多くの歯科治療においても菌血症は発生し、抗生物質による治療を正当化する根拠はない。

現在、先進国の歯科医療では、単純歯列矯正後の抗生物質の投与は正当化されないという考え方にシフトしつつある。 しかし、口腔ケアの水準が先進国よりはるかに低い発展途上国では、驚くべきことに、このテーマに関する研究はほとんど行われていない。 この地域では、術後合併症を最小限に抑えるために抗生物質が不可欠であるというのが歯科外科医の一般的な認識であり、抗生物質治療の価値については疑問視されている。

本研究の目的は、単純歯列矯正術後の術後抗生物質の必要性を評価し、患者の不快感と術後合併症を最小限に抑えるための役割を明らかにすることである

2. 材料と方法

Design. デザインは無作為化対照試験である

Setting. ファティマデンタルホスピタルを設定した。 サンプルサイズは146である。

サンプリング方法. 使用されるサンプリング方法は、非確率的な目的サンプリングである.

目的サンプリング. 2015年4月から2015年8月まで単純抜歯を受けたすべての患者が研究に採用されました.

Inclusion Criteria. 包含基準は以下の通りである。 (1)男女ともに患者、(2)10～80歳の患者、(3)全身状態が良好な患者、(4)単純抜歯を受ける患者、(5)下顎永久歯および/または上顎歯の抜歯を受けている患者、(6)単回抜歯を受けている患者、(7)最低限の器具を要する抜歯

Exclusion Criteria. 除外基準は以下の通りである。 (1) 外科的抜歯を受ける患者 (2) 乳歯を有する患者 (3) 下顎第三大臼歯の影響を受けた患者 (4) 衰弱した全身性疾患を有する患者 (5) 歯内療法を受けた歯の抜歯を受ける患者。 (6) 抜歯時に抗生物質を服用中、または抜歯前3日以内に抗生物質を服用した患者 (7) 喫煙、パン、チャリア、タバコなど口腔内の健康を害することが知られている習慣を持つ患者 (8) 急性膿瘍を呈する患者 (9) 妊娠中患者。

データ収集。 すべての抜歯は、ファティマ・ジンナ歯科病院の口腔外科で、上級歯科医師（レジデント）が以下の手術プロトコールを用いて行った：すべての抜歯で通常の手術用手袋とマスクを着用した；各手術ユニットを覆うためにポリシートを使用し、患者間の各ユニットの洗浄に強力な消毒剤として次亜塩素酸ナトリウム（5%）を用いた；2つ以下のカートリッジで1.5gを使用した；すべての抜歯で2つ以上のマスクを着用した；1つ以上のカートリッジで2つ以下のマスクを着用した；2つ以上のカートリッジで1つ以上のマスクを着用した。下顎大臼歯と小臼歯には下歯槽神経ブロックを、下顎前歯と上顎全歯には局所浸潤を使用した。

抜歯は粘膜骨膜エレベーター、ストレートエレベーター（必要時）、鉗子を用いて最小限の器具使用で行った。 止血は綿のプレッシャーパックを用いて行った。 術後は30分以上コットンパックを圧迫すること、唾液、うがい、吸引を控えること、また抜歯後24時間は軟らかい食事と熱いものを避けることを指示した

5日後に患者を呼び戻し、炎症、創感染、ドライソケットなどの術後合併症を評価した。 痛みの評価は、チャートによるイラストと関連した数値スケールを用いて行われた。 1時間後，6時間後，12時間後，24時間後，48時間後，72時間後と時間間隔をあけて，痛みの程度を自己評価するように指示した。 その後，持続的な炎症（痛み，腫れ，赤みの程度）とドライソケットの兆候（激しい痛みを伴うソケット底面の剥離した骨の存在）を評価した． 6日目に持続的な炎症および/または化膿がある場合は、創感染とした。

単純抜歯を受けたすべての患者は、2つの大きなカテゴリーに分類された。 グループ1：抗生物質を投与された患者。 グループ2：抗生物質を投与していない患者

2.1. グループ1：抗生物質投与患者

このグループのすべての患者は、抜歯後30分から3日間、フルルビプロフェン100mg 8時間と一緒にアモキシシリンとクラブラン酸625mg 12時間×5日間を処方されました

2.2. グループ2: 抗生物質を投与しない患者

このグループのすべての患者は、抗生物質を処方されず、抜歯後30分から3日間、フルルビプロフェン100mg 8時間投与を受けた。

無作為化はclosed envelope techniqueを用いて行われた。 この無作為化法では、歯科外科医は密封された不透明な封筒の中に無作為に作成された処方レジメンを渡された。 同意が得られた後、封筒が開封され、患者は割り当てられた処方箋を提供された

データ分析。 データはSPSSバージョン21を使用して分析された。 カイ二乗検定を使用して値を検証した。

Null Hypothesis. 抗生物質は、単純抜歯後の若い健康な患者の術後合併症を有意に減少させない。

3. 結果

最初のサンプル250（各グループ125）人のうち、146人がフォローアップ予約に現れ、そのうち60（41.1%）は男性、86（58.9%）は女性であった。 抗生物質投与群は68人（男性28人、女性40人）、非投与群は78人（男性32人、女性46人）であった。 図1参照）

全体のうち、上顎歯が65人、下顎歯が81人であった。 患者の平均年齢は. 男性では.、女性では. 図2参照。

最も多く抜歯されたのは下顎第三大臼歯22.6%（右下顎第三大臼歯11.6%、左下顎第三大臼歯11.0%）で、次に上顎第三大臼歯15.7%（右上顎第三大臼歯7.5%、左上顎第三大臼歯8.2%）であった。 図3参照

全サンプルにおいて、抜歯した理由で最も多かったのは、総う蝕 65.5%, 次に歯周炎 11.0%, 根の破壊 10.3% である。 図4参照）

平均抜歯時間は 14.51 分± 9.98 分

全標本のうち 134 本（91.0%）でありました。8％）が術後合併症を認めず，12名（8.2％）が術後合併症を認めた。そのうち11名（7.5％）がドライソケット（歯槽骨炎）を呈し，抗生物質群で5名（3.4％），非抗生物質群で6名（4.1％）であった。 ドライソケット11例のうち、10例（90.9％）が女性で、男性では1例（9.1％）しかいなかった。 抗生物質の使用とdry socketの間に関係はなかったが（表1参照）、全体的に女性の素因が統計的に有意であることが判明した（）。

全サンプル中、10名（6.9%）が処方薬に対して少なくとも一つの有害事象を示した。 下痢は5名（3.4％），腹部不快感は3名（2.1％），嘔吐は2名（1.4％）が報告された。 副作用を呈した患者の大部分（9名，90.0%）は，抗生物質投与群に属していた。 非抗生物質投与群では1名のみ副作用（嘔吐）を認めた。 表2参照。 副作用と抗生物質との関係は、統計学的に有意であることが証明された（）。

副作用を経験した患者のうち、男性は10人中2人しかいませんでした。 しかし、この女性の素因は統計的に重要ではないことがわかった（）。

全サンプルのうち、142人の患者が痛みチャートに正しく記入した。 全体的な傾向として、術前痛みは最初の1時間で減少し、6時間後にわずかに増加し、その後5日間かけて徐々に減少した。 この傾向は、程度の差はあるものの、両群で等しく見られた。 表1-3参照。 一元配置分散分析（ANOVA）により、平均疼痛スコアは評価段階（6時間、12時間、24時間、48時間、72時間）間で統計的に有意であり、72時間では抗生物質群でより低下したことが示された。

全標本のうち、103人（非抗生物質群45人、抗生物質群54人）が、非常に軽い痛みから非常に重い痛みまでの術前痛みを訴えていた。 また，103名中24名（非抗生物質群13名，抗生物質群11名）が術後6日目以降も非常に軽い痛みから非常に強い痛みまでの範囲で術後疼痛を訴えた。 術前痛みの平均値は，抗生物質投与群，非抗生物質投与群ともに高かった。

術後ドライソケットを呈した11例のうち，10例（90.9%）は術前痛みを呈したドライソケット患者であった（術前痛みを呈した全例の11.2%）（表4を参照のこと）。 術前疼痛を訴えなかった患者には、1例のみドライソケットが発生した（術前疼痛を訴えなかった全症例の2.4％）。 しかし、この関係は統計学的に有意ではないことが判明した（）。 表3参照。

興味深いことに、高血圧と報告された患者の術前痛みの平均は、全体の平均が4.42であるのに対して6.31であった。 しかし、この所見は統計的に有意ではなかった（）。 議論

この結果は、抜歯後の抗生物質の使用が無意味であることを明確に指し示している。 このことは、全サンプル中、感染症が一例しかなかったことからも証明されている。 この結果は、van Eeden and BütowやAgrawalらによる他の多くの研究とも一致している。 逆に、Arteagoitiaらの研究では、抗生物質が処方されていない人の感染関連合併症の割合が大幅に上昇（最大12.9％）したと報告しており、この結果は対照的であった。 しかし、前述の研究は、インパクトドモラルのみを対象として行われたため、今回の研究との関連は限定的であることを言及しておく。 また、本研究では術後合併症が全くなかったというわけではない。 6日目の評価でもドライソケットや術後疼痛を呈する患者が多数いた（表1参照）。 予想通り、ドライソケットと診断された症例数は両群でほぼ均等に分布していた。 これは、ドライソケットがソケット内の凝血塊の保持・形成の欠如に関連する現象であり、感染プロセスとは見なされないため、驚くべきことではありません。 これらの結果は、ArteagoitiaらやLópez-Cedrúnらが行った他の研究でも、術後に抗生物質を投与してもドライソケットの有病率に差がないことを指摘しており、相関がある。 しかし、van EedenとBütowが行った研究では、抗生物質を投与された人にドライソケットは見られなかったが、抗生物質を投与されなかった人の15.8%にドライソケットが見られたことに注意すべきである。 逆に、男性では、ドライソケットの発生率は比較的わずかであった。 この統計的に有意な女性優位性は驚くべきことであり、説明するのは困難である。 ドライソケットは、外傷性抜歯や血餅の脱落・脱着不全など多くの要因によって引き起こされる。 これらの要因は、男女ともに均等に存在する傾向がある。特に、女性には出血性疾患の病歴がなく、凝固プロセスに影響を与える可能性のある物質（経口避妊薬や抗凝固薬など）を服用していないことを考慮すると、この傾向は顕著である。 したがって、全身的な原因がなく、この女性の素因は、血栓が外れる局所的な原因と関連していると思われ、したがって、おそらく女性が注意深く観察しなかった術後合併症に起因していると考えられる。

すべての薬剤に副作用があることは知られているが、当然のことながら、抗生物質群に属する患者は、非抗生物質群に属する患者と比較して、より多くの副作用を報告している（表2参照）。 これらの副作用は、下痢、腹痛、嘔吐など消化器系に関わるものが多かった。 これらの症例は抗生物質を服用した患者のごく一部であったとはいえ、何の効果もなく不必要に抗生物質を使用することには疑問が残る。 むしろ、患者の身体的、経済的負担を増大させることになる。 特に発展途上国では、患者さんが治療に加えて抗生物質を服用する余裕がないことが問題になっています。 パキスタンのように1日の賃金が貧困ライン以下の国では、抗生物質の副作用は賃金の損失を招き、日常生活に大きな支障をきたす可能性があります。 地域社会レベルでは、抗生物質の過剰使用は、耐性菌の発生を促進するなど、多くの結果をもたらします。 また、Hershが示したように、好ましくない薬物相互作用に関連することもある。 歯科医師は、抗生物質の使用を制限し、その処方を選択することによって、そのような微生物の繁殖を防ぐ役割を果たす倫理的責任がある

抗生物質群は、非抗生物質群よりも優れた疼痛プロファイルを示し、術前の平均疼痛が高いにもかかわらず疼痛が急減した（図5および6を参照）。 この結果は，van Eeden and BütowやAgrawalらが行った研究とは対照的であり，抗生物質の使用と術後疼痛には有意な関係がないと報告されている。 しかし、本研究では統計学的に有意（）であったにもかかわらず、この効果は臨床的には微々たるものであり、したがって抗生物質の使用を正当化するものではないことに注意が必要である。 この地域の歯科医の大多数は、術後合併症、すなわち痛みと感染を避けるための予防措置として、日常的に抗生物質を処方している。 このような行為は、患者だけでなく、地域社会全体に対する不利益であり、容認できないことを示す証拠が圧倒的に多いので、止めなければならない。

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5. 結論

医学的に成り立っていない患者の単純抜歯後に抗生物質は必要なく、術後合併症を予防する役割もない。

利害関係者

著者らは、利害関係がないことを宣言する。

謝辞

著者らは、Sara Syed博士の貴重な貢献に対し、特に感謝したい。