双極性障害とは何か？双極性障害は、深刻な再発性と時には長期にわたる精神疾患で、気分調節障害とそれに伴う衝動性、危険を冒す行動（例：アルコール依存、性的軽率、過剰な支出）、対人関係の難しさが特徴です1。 双極性障害の患者は、自殺、身体疾患（例：心血管系疾患）、殺人、事故による死亡のリスクが高くなります。1 最近のデータによると、一般的な神経精神疾患のうち、双極性障害は早死や身体障害による健康寿命の損失において、うつ病に次いで第2位となっています2
双極性障害に関する研究は、主に双極I型障害に焦点を当てています。 双極性I型障害の診断には、少なくとも1回の躁病のエピソードが必要です。DSM-IV-TR（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision）では、気分が異常に高揚または過敏で、睡眠の必要性の低下、通常よりおしゃべり、考えがあわ立つ、リスクの高い活動に過度に関わるなどの関連症状が1週間またはそれより長く続くことと定義されています3。 双極II型障害では、少なくとも1回の大うつ病エピソード、少なくとも1回の軽躁病エピソードの既往があり、躁病の既往がないことが必要です。 3 しかし、多くの臨床家は、DSM-IVTRの軽躁状態の基準で規定されている「4日ルール」は、1〜3日程度の軽躁状態を持つ双極II型障害の患者を捉えていないため、制限が多すぎると考えています4。
軽躁病の典型的な特徴としては、自尊心の高まり/誇大性、睡眠欲求の低下、饒舌の増加、「思いつき」または焦躁、注意散漫、精神運動量の増加、衝動性の増加（買い物三昧や不適切な性的行動など）が挙げられます。 躁病とは対照的に、軽躁病は通常、重度の社会的または職業的障害や入院をもたらすことはない。 明らかに、これらの結果は、患者およびその臨床医によって異なる場合がある。 さらに、躁病とは対照的に、軽躁病では精神病的特徴はみられないが、うつ病の時には精神病的特徴がみられることがある。 軽躁は多幸感を伴わない場合があることを指摘することは重要です。
双極II型障害の患者は一般に、悲しい気持ちや空虚感、絶望感、無気力、過度の心配、過敏性などの大うつ病症状を呈します。 また、自殺念慮や自殺計画が見られることもある。 双極II型障害の軽躁状態は、抗うつ薬治療後に初めて現れることがあります。 しかし、患者の症状が一般的な医学的状態（例えば、甲状腺機能亢進症）や薬物（例えば、アンフェタミンやコカインの乱用）による直接的な生理的作用である場合には、軽躁状態は診断されない3
循環器疾患は、少なくとも2年間、軽躁症状の期間が多く、大うつ病エピソードとしての基準を満たしていないうつ症状の期間が多くあることで特徴づけられる3。 表1は、これらの双極性障害の基本的な特徴をまとめたものです。
双極性うつ病の症状は、単極性うつ病の症状と異なることがよくあります。 双極性うつ病では、睡眠時間の増加、過食、体重増加、精神運動鈍化を伴うことが多い。 また、双極性（単極性）大うつ病では、うつ状態のときに精神病的な特徴を示すことが多いかもしれません4,5。
双極性障害に関する最新のデータでは、地域社会における生涯有病率は、双極性I型障害で1.0%、双極性II型障害で1.1%、閾値以下の双極性障害で2.4%、合計4.4%となっています6。 双極性障害のほぼすべての患者さんは、他の精神疾患を抱えています。 最も頻繁に共存する疾患は不安障害で、双極性障害の患者さんのほぼ4分の3に認められます。 6
臨床集団における双極性障害の同定双極性障害の最も劇的な症状は、空を飛べるという妄想を持ち、エネルギーにあふれ、攻撃的で、行動がひどく不適切な急性躁病患者であろう。 躁病はしばしば医学的な緊急事態であり、そのような患者はしばしば警察や救急車で救急外来に運ばれ、その後入院することになる。 しかし、このような症状は、プライマリーケアや精神科の医院で見られるものよりもずっと頻度が低い。 残念ながら、このような状況では、躁病や軽躁病の症状が微妙であったり、患者が過去の歴史を回想する際にそのように認識されないことがあるため、双極性障害が見逃されることが多い。 正しい診断の重要性 双極性障害に対する認識と注意の欠如は、患者さんが正確な診断を受けるのを大幅に遅らせることにつながります。 患者の自助・支援団体である全米うつ病・躁うつ病協会（DMDA）が1990年代初頭に行った会員調査では、患者のほぼ4分の1が症状発現後6ヵ月以内に専門家に相談したことが明らかになっている7。 34%が双極性障害の初診を10年以上待っていた。7 Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Networkに入った双極性障害患者の別のサンプルでは、双極性障害の初診までの平均期間は10年であった。8 約10年後に行われたDMDAの全国調査の結果も非常によく似ており、DMDA会員の35%が、双極性障害の最初の正確な診断に10年以上かかったと報告しています9
この診断の遅れは、しばしば大きな悪影響を及ぼします。 患者は症状を軽減するための適切な治療を受けることができない。 また、躁状態を誘発する抗うつ薬や急速交代型の治療など、症状を悪化させるような治療が行われることもある。 双極性障害を単極性うつ病として誤って扱うと、躁病エピソードが誘発されたり、病気が不安定になったりすることがあります。 単極性うつ病と誤診された双極性障害患者の研究では、55%が躁病または軽躁病を発症し、23%が新たにまたは加速的に急速交代を起こした10
医院での双極性障害の診察は非常に多様である（表2）。 不眠，神経過敏，気力の低下，集中困難，人間関係の難しさなどを訴えることがある。 非常に一般的な症状として、飲酒や薬物乱用のコントロールに問題があることが挙げられる。 最も頻度の高い症状は、うつ病である。 プライマリケアでは、うつ病患者の5人に1人以上が双極性障害であることが明らかになっています。 例えば、ガルベストンの家庭医療クリニックで抗うつ剤による治療を受けている患者を対象とした最近の研究では、21％が双極性障害と判定された。11 これらの患者の3分の2は、双極性障害と診断されていない患者であった。 低所得者層を対象とした都市の一般内科クリニックにおけるうつ病患者の研究では、現在大うつ病である患者の23%以上が双極性障害と診断された13
精神科医が診察するうつ病患者の双極性障害の割合は、さらに高い。 イタリアの個人開業医の大うつ病患者203人のサンプルでは，49％が双極性障害で，そのほとんどが双極II型であった14。フランスの大うつ病エピソードの患者サンプルでは，28％が双極性障害であった15。 残念ながら、これらの患者のほとんどは、双極性障害の正確で正しい診断を受けていないのです。 そのため、不適切な治療が行われ、病状が悪化する可能性があります。
双極性障害患者の見分け方双極性障害患者、特に現在うつ状態にある患者は、さまざまな臨床像を持って精神保健の専門家やプライマリケア提供者のもとにやってきます。 そのため、本疾患の診断が見落とされやすい。 双極性障害の有無を確認し，適切な質問をすることで診断が大幅に改善されることがある。 また，患者に気分変動や，活力の増大，睡眠の必要性の低下，気分の変化を特徴とする「ハイ」な状態のエピソードがあったかどうかを尋ねることも有用である。 双極性障害の家族歴について尋ねることは有益である。 患者は親族が双極性障害であるかどうかは知らないかもしれないが、「躁うつ病」という言葉を聞いたことがあったり、精神科病院に入院している親族を知っていたりするかもしれない。 双極性障害の患者は洞察力、特に「ハイ」な時期の記憶に欠けていることが多いため、家族や大切な人を評価プロセスに加えることは有用である。 このような傍系からの報告は非常に貴重である。
最後に、双極性障害の可能性が高い患者を特定するには、スクリーニング手段の投与が非常に有用である。 双極性障害のスクリーニングに最も広く用いられているのは、気分障害質問票（MDQ）である16
気分障害質問票MDQは、自己報告式の紙と鉛筆で書かれた1ページの目録で、医師、看護師、あるいは訓練を受けた医療スタッフアシスタントが迅速かつ容易に採点できるようになっている。 MDQは、DSM-IVの基準および臨床経験から得られた13のイエスかノーかの質問により、生涯にわたる躁病または軽躁症候群の病歴をスクリーニングする（表4）16。 最後に，これらの症状から生じる機能障害のレベルも評価される。
双極性障害のスクリーニングが陽性となるには，少なくとも7つのYES/NO質問に肯定的に答え，機能障害について「中程度」または「深刻」，症状の共起について「はい」を得点化することが必要である。 MDQはいくつかの研究で使用されており、双極性障害の可能性が高い患者を特定する優れたツールであることが証明されている。
The MDQ in the Clinic
一般社会における双極性障害のスクリーニングとして、人口統計学的に代表的な米国の家庭100 000世帯に送付してテストした。 アンケート用紙の約72% (71 836) が6週間以内に、個人ベースのアンケート用紙の64.7% (17 973) が5週間以内に返送された。 最終的に85 358人（66.8％）が使用可能なデータセットとして分析された。 MDQで測定された双極性障害の有病率は3.7％であった23
青少年における双極性障害のスクリーニング 最近，青少年における双極性障害の識別を改善するためにMDQのバージョンが開発された(表5)。MDQ-Aは同じ13のイエスかノーかの質問と心理社会的障害（例えば，学校，社会，法的問題）および共発現に関する問い合わせを含んでいる。 MDQ-Aは、同じ13のYesかNoかの質問と、心理社会的障害(例えば、学校、社会、法的問題、共起性)についての質問からなる。 親が記入することで、感度72％、特異度81％という素晴らしい結果が得られている。 これはおそらく，この病気の特徴である洞察力の欠如を反映していると思われる。 一般的な医学的状態，包括的な精神医学的評価，薬物や他の物質の使用を評価する徹底的な検査が必要である。
結論
通信の宛先 Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. 電子メール： [email protected].
情報公開。 Dr Hirschfeldは、以下の企業の顧問を務めているか、または諮問委員会のメンバーです。 Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, and Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA.の諮問委員会の委員。 双極性障害の認識と診断。 Jの臨床精神医学。 2004;65(suppl 15):5-9.
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