外傷性硬膜下水腫：密度の変化と自然消退の5例
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
IServices of Neurosurgery, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
INeurology, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brazil
IIiradiology.Inc,
ABSTRACT
硬膜下外傷性水腫を有する34名の連続した成人患者について，数ヶ月にわたる臨床経過，連続CTスキャン（Computed Tomography Scan）および磁気共鳴画像（MRI）を分析した． 5人の患者は、外傷後11日から6ヶ月の間に密度の増加を示すCTスキャンとMRIの経過データを示した。 これら5名の患者において、最終的な臨床データおよびCTスキャンデータは良性であり、完全に自然治癒した。 外傷性硬膜下血腫の進展に関する文献には、CTスキャンによる密度変化が慢性硬膜下血腫に変化することが示されている。 本症例は、CTスキャンやMRIで硬膜下血腫として描出されることもあるが、最終的には臨床症状やCTスキャンが正常に戻るという、密度変化という別の可能性を示している。
キーワード：外傷性硬膜下出血，進展，頭部外傷，CTスキャン .
RESUMO
我々は外傷性硬膜下出血を有する成人患者34名を対象に，臨床的進展，連続CTスキャンおよびMRIについて分析した． 外傷後11日から6ヶ月の間に硬膜下ヒグローマの密度の増加が5人の患者で観察された。 これらの5人の患者さんでは、臨床経過は良好で、ヒグローマは自然に消失しました。 硬膜下血腫の密度が変化し、慢性硬膜下血腫に変化したという文献がいくつかあります。 この事例では、CTやMRIで硬膜下血腫と診断されても、最終的には臨床的・画像的に正常に戻る密度変化の可能性を示しています。
キーワード：外傷性硬膜下水腫，外傷性脳損傷，進展，コンピュータ断層撮影
Post-traumatic subdural hygroma is common, but its natural history is not well defined because the report of clinical and computed tomography scan (CT) evolution data few reports of the current and computed tomography scan (CT). これらの報告は、方法とセグメント時間に対する統一されたアプローチを欠いている1-19。 外傷性硬膜下血腫がCTスキャンで密度変化を呈し、慢性硬膜下血腫に変化することを報告した著者もいる4,7,9,10,12,13,15-18。
本研究は、南米の成人外傷性硬膜下水腫患者のシリーズを、臨床およびCTスキャンデータの推移に重点を置いて報告する。
METHOD
34人の連続した成人外傷性硬膜下水腫患者を分析し、追跡期間中に密度の変化を示した患者に重点を置いて分析した。 各患者は、数ヶ月間の臨床経過、連続CTスキャンおよび磁気共鳴画像（MRI）データについて調査された。
本研究は，当大学病院倫理委員会の承認を得た。
結果
患者は34名で，年齢は16～85歳（平均40歳），16～40歳が17名であった。 平均経過日数は249日であった。 頭部外傷の主な原因は道路交通事故であった。 硬膜下出血の診断に要した平均時間は9日であった。 21例（61.8％）が保存的治療を受け、13例（38.2％）が外科的治療を受けた。 CTスキャンやMRIで密度の変化が見られたのは5人（14.7％-平均経過日数665日）であった。
患者1 35歳男性，身体的暴行による頭部外傷で入院した。 意識混濁（Glasgow Coma Scale score 10）していた。 入院時，CTスキャンで左頭頂部出血性挫滅を認め，手術が必要であった． 9日目のCTでは左側を中心に両側前頭葉硬膜下水腫を認め（図1A），進行性の肥大と脳実質の圧迫を呈していた． 18日目に左前頭部硬膜下血腫の簡易吸引灌流を施行した。 わずかにキサントクロミズムの高圧硬膜下液が観察された。 53日目のCT検査では、密度が高く、不均一な様相を呈するヒグマを認めた（図1B）。 患者は徐々に臨床的改善を示し、保存的アプローチが選択された。 117日目のCTでは、新生膜が認められ、脳実質への圧迫はなく、肥大は縮小した（図1C）。 370日目のCTでは脳膨張を認め、硬膜下集塊は自然消退した（図1D）。
患者2 35歳男性、自動車にはねられ頭部外傷で入院。 右半身不随で昏睡状態（グラスゴー・コマ・スケールスコア7）であった。 入院時のCT検査でprobable cerebral edemaを認めた。 12日目のCT検査で両側前頭部硬膜下水腫を認めた（図2A）． その後，神経学的な改善は緩徐であった． 191日目のMRIでは層状の硬膜下血腫を認めたが，脳実質の圧迫はなかった（図2B）． 常磁性体造影剤を静脈内注射したところ、主に右側が強調された（図2C）。 300日目のCT検査では硬膜下集塊は完全に消失していた（図2D）． その後の検査では無症状であった。
患者3 69歳の男性患者が転倒して頭部を損傷し入院した。 一過性の良心の低下を呈し，後に頭痛を訴えた（Glasgow Coma Scale score 14）。 入院時のCTでは左前頭部にびまん性くも膜下出血と小さな硬膜下浸出液を認め（図3A），4日目には硬膜下浸出液に進展し，脳が圧迫されていると思われた（図3B）。 その後10日間、頭痛と傾眠を呈したが、その後改善した。 77日目のCTスキャンでは、肥大の密度と容積が増加し、同側の皮質溝と脳室が圧迫されていると思われた（Fig 3C）。 臨床検査が良好であったため、保存的治療が選択された。 2年後には無症状となり、硬膜下集塊は消失した（図3D）。
患者4 42歳の男性患者が身体的暴行を受けた後、多発外傷と頭部外傷で入院した。 混乱と激越（Glasgow Coma Scale score 10）がみられた。 入院時CTでクモ膜下出血と脳浮腫を認めた（図4A）。 26日のCT検査では左前頭頂部硬膜下水腫を認め，その下の脳が圧迫されている可能性が高い（Fig.4B）． 27日、左前頭頂部硬膜下血腫の簡易吸引灌流を施行した。 わずかな出血を伴う透明な硬膜下液が観察された。 臨床症状は徐々に改善した。 50日目のCT検査では、ヒグマ密度の増強が認められた（図4C）。 保存的治療が選択された。 240日目のCTでは硬膜下液溜りの縮小を認め、新膜と隔壁が形成されている可能性が高い（図4D）
患者5 36歳男性、転倒による頭部外傷で入院。 混乱と興奮状態（グラスゴー・コマ・スケールスコア10）であった。 入院時、CTスキャンで右前頭頂部に層状の急性硬膜下血腫を認めた（図5A）。 保存的治療が行われた． 7日目のCTでは硬膜下血腫に隣接して右硬膜下水腫を認め（図5B），11日目には縮小し，密度が高まった（図5C）． 意識は緩徐に改善した。 30日目には最小限の認知機能障害が観察された。 2年後のCTでは皮質の萎縮のみであった（図5D）。
DISCUSSION
硬膜下血腫はある程度脳が萎縮した高齢者に多くみられる。 我々の研究では、外傷性硬膜下水腫患者の50％は16歳から40歳であり、これはより若く、有病率の高い集団であることを特徴づけている。 5人の症例の平均年齢は43歳であった。
硬膜下血腫から慢性硬膜下血腫への移行はよく報告されている4,7-9,13,15,18. これらの変化は、研究の種類や経過時間にもよるが、0～58％の症例で発生している2,4,7,9,12,13,15,18,20-22。 しかし、平均形質転換時間に関する報告はほとんどない。 65.8日7、68日13、101日8である。 我々の5人の患者の平均転換時間は76.4日であった。 これら5名の患者は、最初のハイグロマの後、硬膜下集塊が変化したが、密度の増加は一過性の現象であり、手術を必要とする患者は一人もいなかった。 最終的な臨床結果と画像診断の結果、解決となった。 我々の5人の患者がなぜ高密度化した湿潤腫から慢性硬膜下血腫を発症しなかったかは不明である。 これは高齢者によく見られる現象であり4,9,14,19、ある程度の脳萎縮が血腫拡大のスペースになる可能性がある。
硬膜下腔に数週間以上貯留すると、硬膜境界細胞由来の炎症性細胞が移動・増殖し、慢性硬膜下血腫外膜を形成する可能性がある20,23,24.5。 我々の症例1と4は、異なる密度で区切られた古いヒグマと変形したヒグマの内部に隔壁を認めた。 しかし、硬膜下血腫の慢性期に形成された膜が出血し、血腫密度が上昇したものと思われる25)。 Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. コンピュータ断層撮影による脳外液貯留の診断。 Am J Roentgenol 1978;131:107-110.
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