Key Takeaways
- 21週以降の中絶はまれで、米国における中絶全体の1％を占めています。 通常、これらの処置には、旅費と賃金損失を除いて、1,000ドルをはるかに超える費用がかかります。
- 個人が妊娠後期に中絶を求める理由には、胎児の異常や母体の生命の危険などの医学的懸念、および中絶を得るのを遅らせる原因となるケアへの障壁が含まれます。 生存可能性は、妊娠中の特定の日に設定されるのではなく、妊娠期間、胎児の体重と性別、利用可能な医療介入など、複数の要因が生存可能性の判断に影響するのです。
- 多くの州で、妊娠後期の中絶へのアクセスを制限するさまざまな法律が制定されています。それは、中絶に妊娠期間の制限を設けるか、臨床医が特定の処置を行うことを禁止するかのいずれかです。 一般的に費用がかかり、時間がかかり、中絶業者のごく一部によってのみ実施されるため、入手が困難な場合が多いのです。 しかし、こうした中絶はニュースや政策、法律で不釣り合いに注目され、この話題に関する議論はしばしば誤った情報に満ちています。例えば、何人かの政策立案者が「生まれる前の瞬間」あるいは「生まれた後」に起こる中絶について理論立ててから、激しい公開討論が巻き起こっています。 この話題は、多くの医療専門家が批判し反対しているにもかかわらず、「後期」「生存後」「部分出産」「四肢切断」「生還」などの妊娠後期の中絶を表す用語が使われるため、さらに不明瞭なものとなっています。 このファクトシートでは、個人が妊娠後期の中絶を求める理由、これらの処置が行われる頻度、生存率と胎児の痛みの概念がこの話題にどう関わるか、妊娠後期の中絶へのアクセスを規制するさまざまな法律について説明します。
妊娠の日付を明確にする：妊娠は妊娠期間（GA）で測定され、最終月経（LMP）の初日から日数と週で計算されます。 LMPの日が分からない人もいるため、超音波検査でもGAを算出することができます。 受精後年齢とは、卵子と精子が融合し、受精卵が誕生してからの期間を指します。 受精は月経の約2週間後に起こるので、LMPによる妊娠年齢は受精年齢より2週間ほど早くなります。 しかし、ある種の中絶に関する規制では、代わりに受胎年齢に言及しています。
いわゆる「後期」中絶とは何ですか？
「後期」中絶とは通常、21週以降の中絶のことですが、これは医学用語としては認められておらず、どの妊娠期間を指すのかについても統一見解は得られていません。 医学界の人々は、「後期」中絶という用語は、妊娠が「満期」（37週）または「後期」（>41週）に達した後に中絶が行われることを意味するため、批判していますが、これは間違っています。 実際、米国産科婦人科学会（ACOG）は、「後期中絶」には医学的な意味はなく、臨床や法的な場面で使うべきではないと書いています。 そのため、妊娠21週以上で起きた中絶を妊娠後期の中絶と呼ぶことにしますが、21週というのはCDCが中絶に関するデータを収集する方法に基づく、ほぼ恣意的な切り口であることに注意する必要があります。 この時期の中絶は、医学界でも「後期中絶」と呼ばれることがあります。
生存能力とは何ですか？
妊娠後期の中絶については、生存可能期間と重なるという考え方があることもあり、大きな議論がなされてきました。 1973年、Roe v. Wadeは米国で中絶を合法化しました。 生存可能性以前は、人は中絶をする権利を有し、生存可能性以後は、妊娠中の人の健康や生命を脅かす場合を除き、国は人間の生命の可能性を保護するために中絶へのアクセスを制限することができる。
最高裁判所はロー対ウェイド裁判において、生命がいつ始まり、いつ生存可能性に達したかを評価する立場にはないことを明らかにし、「生命がいつ始まるかという難しい問題を解決する必要はない」と書いている。 医学、哲学、神学のそれぞれの分野で訓練を受けた者が、いかなるコンセンサスにも到達できないとき、人間の知識の発展段階において、司法はその答えについて推測する立場にはない」。 (Roe v. Wade) 生存可能性はケースに依存し、生存の保証というよりは、生存の可能性や確率に過ぎないことを考えると、Roe v. Wadeの判決は生存可能性後の中絶の権利を個々の州の判断に委ねました。
その後の中絶に関する最高裁判例において、裁判所は生存能力を以下のように定義しました：
「生存能力は、目の前のケースの特定の事実に関する主治医の判断において、人工的支援のありなしにかかわらず、胎児が子宮外で持続的に生存する妥当な可能性があるときに到達する」。 この点は妊娠ごとに異なる可能性があるので、立法府も裁判所も、妊娠週数や胎児の体重など、生存能力の確認に入る要素の一つを、国家が胎児の生命または健康に対してやむを得ない利益を有する場合の決定要因として宣言することはできない”。 Colautti v. Franklin (1979)生存可能性は、妊娠期間、胎児の体重や性別、利用できる医療介入など多くの要因に依存する。 生存可能性は特定の妊娠年齢に言及しないが、それはしばしば妊娠24週で推定され、「生存可能性」は生存可能性（妊娠20〜26週）周辺の時間を指す。 生存可能な出産では、出産する病院が生存可能性に大きく影響し、患者の保険適用範囲によってどこでケアを受けられるかが決まる場合がある。 資源が豊富な環境で生まれた乳児は、資源が乏しい環境で生まれた乳児よりも生存する可能性が高くなります。 これは、新生児科医や母体胎児医学の医師へのアクセスによるところもあるが、病院独自の方針によるところもある。24の大学病院を対象とした調査では、22週で生まれた乳児の積極的治療は病院によって0%から100%の幅があり、ある病院で生存能力を判断するための基準が他の病院で同じであるとは限らないことが示されている。 時間が許す限り、そして妊娠している人が臨床的に安定している場合、出産前に新生児蘇生に適した施設に移されるかもしれないが、これは常に可能というわけではない。 さらに、転院の際の保険適用や払い戻しは、州や保険プランによって異なる。
Roe v. Wade事件のとき、最高裁は「生存可能期間は通常約7カ月（28週）とされるが、24週でさえ早く起こることがある」と記している。 医学の進歩により、特にレベル4の新生児集中治療室（NICU）を持つ病院では、極早産児が以前考えられていたよりも低い妊娠年齢で生存できるようになりました。 低妊娠期間での生存が可能になると、低妊娠期間での中絶も禁止されるのでしょうか？ 妊娠可能かどうかは個々の妊娠の状態によって異なるため、その判断を患者と医療提供者に委ねることに多くの人が賛成しています。 また、妊娠可能な時期よりもかなり早い時期に中絶を制限することを望む政策立案者もいる。 以降のセクションでは、妊娠期間の制限を含め、妊娠後期の中絶の提供を規制する政策の概要を説明します。
妊娠後期の中絶はどのくらい一般的ですか？
妊娠21週以降に起こる中絶はまれなことです。 CDCの中絶監視データによると、中絶の大部分（91％）は妊娠13週かそれ以前に起こり、妊娠14週から20週までは7.7％、そして妊娠21週以降に行われる中絶はわずか1.2％です（図1）。 これは、年間約5,200件の妊娠21週以降の中絶が行われていることになるが、33の報告地域のみが妊娠週数別の中絶をCDCに報告しているので、これは過小評価である。 妊娠13週以降に発生する中絶の割合は過去数十年間91-92％で安定していますが、この期間内では妊娠8週以前の早い時期に発生する中絶が多くなっています。
図1：大多数の中絶は妊娠初期に起こる
CDCは、21週以降の中絶の妊娠期間別の内訳を詳しく説明していませんが、大多数は妊娠後期よりも21週以降すぐに起こっていると思われます。 この問題に関するデータは非常に限られていますが、1992年の研究では、妊娠26週以降の中絶は全体の0.02％（年間320〜600件）と推定されています。 中絶率が現在歴史的に低く、妊娠後期の中絶に対する規制が強化されていることを考えると、これは現在の数字を過大評価しているかもしれません。
なぜ人々は妊娠後期に中絶を行うのか
医学以外の理由: 個人が妊娠後期の中絶を求めるのには、さまざまな理由があります。 カリフォルニア大学サンフランシスコ校のTurnaway研究の一環として、2008年から2010年にかけて、440人以上の女性に、中絶の治療を受けるのが遅れた場合、その理由を尋ねました（図2）。 20週以降に中絶を行った人の約半数は、妊娠後期になるまで妊娠を疑っておらず、中絶を受けられる場所に関する情報の欠如、交通手段の問題、保険が適用されないこと、手術費用を払えないことなどが治療の障害になっています。 2011年から2012年にかけて行われた調査では、中絶手術の費用の中央値は10週目で495ドル、20週目で1,350ドル（範囲：750ドルから5,000ドル）となっており、旅費や賃金の損失は考慮されていません。 しかし、米連邦準備理事会は、米国の成人の40％が400ドルの緊急出費を支払うに足る貯蓄を持っていないことを発見し、多くの人が必要な資金を調達できるまで中絶を延期する必要があることを意味しています。 つまり、利用可能で訓練を受けた医療提供者を見つけるために、かなりの距離を移動しなければならない可能性があるということです。 これらのデータが収集されてからの数年間で、待機期間の義務付けなど、何十もの中絶の制限がアメリカ全土で制定されました。 医療上の理由から、妊娠後期に中絶を求める人もいます。 例えば、絨毛膜絨毛サンプリングは、ダウン症や嚢胞性線維症を妊娠10週目という早い時期に診断することができます。 しかし、構造的な胎児異常は、多くの場合、妊娠のかなり後になってから発見されます。 日常診療の一環として、20週頃に胎児解剖スキャンを実施し、発育中のすべての臓器を超音波画像で調べます。 このとき、それ以前にはわからなかった多くの構造的な異常が発見されます。 このような場合、胎児や新生児が亡くなるまで妊娠を継続するのではなく、妊娠を終了させたいと考える人が多くいます。 このような場合、胎児や新生児が亡くなるまで妊娠を継続するよりも、妊娠の中止を希望する人が多く、この決断は両親にとって非常に困難なものとなっています。 しかし、ワシントン大学病院の研究では、胎児が致死性の胎児異常であったほぼすべての女性が妊娠の終了を選択したことが示されています。
母体胎児医学（MFM）医師（胎児異常のある妊娠を管理する専門家）についての調査では、ほとんどが致死性の胎児異常による妊娠終了はあらゆる状況で許可すべきである（76%）という意見に同意しました。 大多数（75％）が致死的胎児異常の診断後すぐに中絶を管理オプションとして議論しているが、これらのシナリオで妊娠を終了させるためのサービスは限られている。 MFMの40％のみが、致死的な胎児異常のために24週を過ぎた中絶を提供する医療機関に勤務していた。 さらに12％は、<50マイル離れた場所で利用できるサービスを知っていた。
妊婦への健康リスク。 生命を脅かす状態は、妊娠後期にも発生する可能性があります。 これには、初期の重症子癇前症、新たに診断され迅速な治療を必要とするがん、羊膜嚢早発破裂（PPROM）を伴うことの多い子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）などの状態が含まれます。 胎児が生存可能な状態になる前にこれらの状況が発生した場合、妊娠中の方はご自身の健康を守るために妊娠の終了を求めることができます。 胎児が生存可能と判断された後にこれらの状況が発生した場合、Roe v. Wadeは、健康または生命に危険が及ぶ場合にこれらの個人が中絶を得る権利を依然として保護していますが、前述のようにこのサービスの提供者を見つけるのは困難かもしれません。
州は妊娠後期の中絶をどのように規制していますか？
いくつかの州は、妊娠後期の中絶へのアクセスを拡大しようとしています。 2019年1月に制定されたニューヨーク・リプロダクティブ・ヘルス法では、健康や生命の危機、致死的な胎児異常の場合、24週以降に中絶を行う業者や妊婦の保護が拡大された。 バージニア州でも同様に、妊娠28週以降の中絶を承認する必要がある医師の数を3人から1人に減らし、母体の例外をより一般的な心身の健康への脅威を含むように広げることで、妊娠後期の中絶に対する規制を緩めることを提案しました。 この法案は通過しませんでしたが、妊娠後期の中絶の規制に関する全国的な議論に火をつけました。
多くの州は、妊娠後期の中絶に対する制限を強化することを目指して、反対の方向に努力を向けています。 多くの州は、（1）中絶に妊娠期間の制限を設けること、および／または（2）妊娠後期の中絶を行うために提供者が使用できる方法を制限することによって、そうすることが最も多い。 これらの法律について議論する際、ほとんどの政策立案者は臨床医ではないため、妊娠後期の中絶について議論するために使用される用語の多くは、正確な医学的概念ではなく、政治的メッセージを伝えるために作られていることに注意することが重要です。 付録では、読者がその意味をよく理解できるように、政策や法律に書かれているいくつかの用語に触れていますが、それらは医学用語ではありません。
妊娠期間による中絶禁止
43州が妊娠中のある時点以降の中絶を禁止しており、約半数の州が「生存可能」またはしばしば生存可能とみなされる24週目の時点で中絶を禁止しています。 他の州は、中絶についてより早い妊娠期間の制限を求めている。 例えば、いわゆる「心拍」の禁止は、生存能力の数ヶ月前の、早ければ妊娠6週目に心拍の存在が検出された後の中絶を禁止することを提案している。 現在までのところ、このような「心拍」禁止令は、20週以前の中絶を禁止しようとする他の禁止令とともに、進行中の訴訟や解決済みの訴訟により、すべて施行されていない。
Fetal Pain
多くの州は、医学的証拠に反して、胎児がこの時点で痛みを感じる能力があると主張して、妊娠22週または受精後20週での中絶を制限しています。 胎児の痛みに関する文献の系統的レビューによると、妊娠29週または30週以前に痛みを感じることはまずないとのことです。 ACOGは、胎児が受精後20週で痛みを感じるという主張を支持する「正当な科学的データや情報」を発見しておらず、王立産科婦人科学会も、脳の発達や神経ネットワークの未熟さから、24週以前に胎児の痛みはありえないと結論付けています
医学的証拠にもかかわらず、政策立案者は妊娠の早い段階で胎児は痛みを感じることができるという論理に基づいて妊娠制限期間を制定しています。 ミシシッピ州では妊娠20週での中絶を禁止しており、他の17州（AL、AR、GA、IN、IA、KS、KY、LA、NE、ND、OH、OK、SC、SD、TX、WV、WI）でも妊娠22週での中絶が禁止されています。 さらに、13の州では、中絶前のカウンセリングの一環として、胎児の痛みに関する口頭または書面によるカウンセリングを提供している（AK、AR、GA、IN、KS、LA、MN、MO、OK、SD、TX、UT、WI）(図3)。 妊娠後期に中絶を希望する人にこの情報を提供することを義務づけている州もあれば、妊娠のどの段階でもこのカウンセリングが必要である州もあります。 ユタ州では、妊娠後期の中絶の際に「胎児麻酔」を行うことを提供者に義務づける法案が提出されましたが、可決されませんでした。 しかし、中絶時にどのように胎児麻酔を行うかについての標準的な方法はなく、これが妊娠中の個人にどのような影響を与えるかについての十分な安全性データもありません。
図3：胎児の痛みの概念は、多くの中絶規制において役割を果たしている
妊娠後期に用いられる中絶方法の禁止
21週以上で行われるほぼすべての中絶は、拡張・脱出法（D&E）により行われています（CDCデータでは93-95％）。 これは、子宮頸管を拡張し、鉗子を用いて妊娠組織を吸引しながら、あるいは吸引せずに排出するものです。 D&Eは少なくとも妊娠28週まで安全に行うことができ、陣痛誘発という代替案と比較すると、より迅速で合併症が少ないことが分かっています。さらに、多くの女性は、鎮静剤を使用して陣痛や胎児の出産を受ける必要がないため、外科的管理を好みます
いくつかの州はD&E処置を禁止しようとしており、これにより提供者が妊娠後期に中絶を行う方法を大幅に制限しています。 現在、ミシシッピ州とウエストバージニア州がD&Eの禁止を制定していますが、6つの州では禁止が一時的に差し止められ、25以上の州がそのような法案を通そうとしています。 20の州は、政策立案者によって無傷のD&Eまたは「部分出産中絶」とも呼ばれるめったに使われない中絶法である拡張と摘出（D&Xs）を禁止しています（付録）。 合計で21の州が、妊娠後期に使用される中絶方法の禁止を制定しています（図4）。
Figure 4: Many States Ban Certain Abortion Procedures Used Later in Pregnancy
妊娠後期の中絶に用いられる妊娠期間制限と中絶方法の禁止に加えて、これらの中絶にも、強制待機期間や医師・病院要件など、妊娠初期の中絶に適用される規制と同じものが適用されていることを覚えておくことが重要です。
著者らは、このファクトシートの初期のドラフトをレビューしてくれたJennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco)に感謝したいと思います。
Appendix
Non-Medical Terminology Used to Describe Abortions in Policy and Law Term Description
Late-term abortionのこと。 非医学用語で、通常、妊娠21週以降に発生する中絶を指しますが、特定の妊娠期間の区切りを一貫して指すわけではありません。 生存期間終了後の中絶。 胎児が生存可能とみなされた後に発生する中絶を指すために使用される非医学用語で、時には後期中絶と同義に使用されています。 中絶後に新生児が呼吸、心臓の鼓動、自発的な動きなど生命の兆候を示す極めて稀な状況を指す非医学的な用語です。 このようなケースは、中絶の試みの後に生命の徴候を示す乳児に医療従事者がケアを提供することを義務づける、「生れたままの中絶の生存者保護法」案の主題となっています。 部分的出生中絶： 非医療用語は、拡張と抽出（D&X、また無傷D&E）という、ほとんど使われない中絶方法を指して用いられることが多いのですが、これは、 #3792、
中絶を行うことで、中絶を行うことであることがわかります。 妊娠14週から28週までに行われる最も一般的な中絶方法である、すべてのダイレーションとエクセプション（D&Es）を指して使われることもあります。
分娩中絶。 D&Esを指すのに時々使われる非医療用語。 注釈：D&Esは、妊娠14～28週に使用される最も一般的な中絶方法です。 KFFはこれらの用語の使用を推奨していません。
