左肩の脱力感を訴える35歳男性

35歳の右利きの男性医師が、外傷性で突然発症した左肩の脱力とそれに伴う痛みで当院を受診されました。 患者は過去に肩の問題の既往はなかった。 彼は、重量挙げとオーバーヘッドアスレチックの生涯の歴史を記していた。

身体検査では、患者は完全な可動域を有し、目に見える萎縮はなかった。 肩甲骨の運動障害は、可動域や壁腕立て伏せで確認することができなかった。 筋力検査では，棘上筋の筋力，ベリープレスは正常であり，三角筋の3頭とも十分な筋力を有していた． しかし、側臥位での外旋運動は2/5弱であった。 また、O’Brien’s testは陰性、Mayo dynamic shear testは陰性であった。 外転位、外旋位に不安はなかった。 Jerkテストは陰性であった。 しかし、腕を内転・内旋位で保持した状態で後方移動させると痛みがあったが、クリック感や亜脱臼はなかった。 両肩甲骨溝や肩鎖関節の触診では圧痛を認めない。 この患者は、左上肢の遠位において、それ以外は全く無傷の神経血管の検査を受けていた。

左肩の前後、Grashey、Scapular-Yの各X線写真は正常であった。 腋窩像では上腕骨頭の後方亜脱臼と関節包後部の嚢胞性変化が認められた． 患者の深い脱力感を考慮し、MRIスキャンが行われた。 このMRIでは、上腕骨頭の後方亜脱臼と臼蓋後方の不整脈、および3.4×2×1.4cmの傍脊椎嚢胞が確認されました。 この嚢胞は、後方臼蓋損傷に隣接する棘突起（spinoglenoid notch）に位置していた。 このMRIでは、腱板断裂、脂肪萎縮、神経原性浮腫、腱板内の筋肉の嵩の減少の兆候は認められなかった（図1）。

左肩のこれらのT2強調軸方向および冠状MRIは、上腕骨頭の後亜脱臼と後臼蓋不整（a）および傍脊椎嚢胞を示すが、腱板内の断裂の証拠はない（b）

画像: Romeo AR

診断名は？

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肩甲上膜嚢胞と棘突起溝での肩甲上神経圧迫による孤立性棘下筋麻痺

肩甲上神経は腕神経叢の上位幹の枝で、C4、C5、C6から寄与しています。 この神経は、肩を通る迂回路をとる。 神経は肩甲骨の基部の内側を通り、肩甲骨横靭帯の下を通り、肩甲骨上部の切り欠きを通ります。 その後、棘上筋への運動枝と、肩甲上腕関節と肩鎖関節への感覚線維を提供し、棘突起を通過します。 最後に、この神経は棘下筋の運動神経支配で終末を迎えます。 肩甲上蓋ノッチで神経を損傷すると、棘上筋と棘下筋の両方が弱くなり、漠然とした深い肩の痛みを生じます。 一方、棘突起の損傷では、棘下筋の脱力が単独で起こり、このレベルには知覚線維がないため、痛みを伴わないことが多い。 この神経の損傷はまれであるが、見逃されやすい。 ある肩関節外科の縦断的研究では、新患の4.5％が肩甲上神経障害を呈し、一般的な整形外科診療所では、これらの病変はさらに少ないと思われる。

外側門から見た左肩の関節鏡像で、肩甲骨横靭帯切除前（a）と後（b）の肩甲骨上部のノッチを示している。 肩甲上動脈と神経は赤の破線矢印で、肩甲上神経は黄色の実線矢印で、肩甲横靭帯は黒の実線矢印で表示されている。

肩甲上神経損傷は、その希少性と他の肩疾患との症状の重複により、診断が困難である。 それらはしばしば腱板断裂、肩峰下インピンジメント、唇断裂、頚椎症性神経根症などと誤診されることがある。 時には、典型的な病歴、検査、画像所見を持つ患者が、さらなる検査なしで診断されることがあります。 より一般的には、筋電図検査を行い、診断を確定する。 棘突起溝における病変は、棘下筋力の低下を三角筋後部と小円筋が補うため、特に見逃されやすいとされています。 そのため、検査では本当の筋力低下を把握することが難しい場合があります。

治療オプション

肩甲上神経障害の治療は依然として論争の的になっており、この障害の自然史はまだ不完全に理解されている。 身体の他の場所での末梢神経圧迫障害と同様に、圧迫が続くと不可逆的な脱神経、筋萎縮および脂肪浸潤につながる可能性がある。 そのため、歴史的には、これらの病変は開放性減圧術で管理されてきた。 これらの開放的アプローチは、外傷を受けた神経によってすでに弱体化している腱板の筋肉を破壊することになります。 最近では、肩甲骨上と棘突起の両方の切り欠きを減圧するための関節鏡アプローチについて説明されています。 しかし、これらのアプローチは、一般的に肩関節鏡検査で露出しない領域における関節鏡の解剖学的構造を詳細に理解する必要がある。

現在、最高レベルの臨床エビデンスにはレトロスペクティブ・コホート研究のみが含まれるが、これらの研究における関節鏡下除圧の結果は素晴らしいものであった。 ほぼすべての患者が痛みの軽減を経験しており、いくつかのシリーズでは最大で100%の患者でこの結果を報告している。 同様に、75%から80%の患者がASESスコアで測定される機能的状態の改善を示している。 関節唇修復単独と関節唇修復に肩甲上神経減圧術を併用した場合の比較研究では、併用術の方が転帰が良いことが示されている。

外側から見た左肩の関節鏡像で、肩峰下のアプローチから肩甲上神経を棘突起で減圧していることがわかる。 棘上筋（赤実線矢印）と棘下筋（赤破線矢印）の間に肩甲骨棘（黒矢印）が見え、肩甲上神経（黄矢印）が肩甲骨棘の基部を横切り、棘突起溝嚢胞（緑矢印）により圧迫されているのがわかる（a）。 9533>

患者の若年性と深部脱力感を考慮し、リスクとベネフィットの長い議論の後、肩甲上神経に対する関節鏡下減圧術を受けることを決定しました。 肩甲骨間ブロックと気管内麻酔を行った後、modified beach chairの体位にした。 標準的な後方および前方ポータルが設置され、診断用関節鏡が実施された。 関節鏡検査では、関節窩の後方の擦り切れとそれに伴う関節窩中央後部のgrade 4の軟骨の欠落が確認された。 臼蓋はシェーバーで削られ、関節窩にしっかりと固定された安定した土台に戻された。

次に肩峰下腔に入り、標準的な側方門を確立した。 剥離は、烏口肩峰靭帯と棘上筋の間で内側に、烏口骨の基部と烏口肩峰靭帯の挿入部位まで行われました。 円錐靭帯の基部は肩甲横靭帯の外側への挿入部を示し、肩甲横靭帯は肩鎖靭帯に対してほぼ垂直に走ります。 肩甲横溝、肩甲横靭帯、肩甲上動脈、肩甲上神経を確認し、Wissinger rodとシェーバーを用いて不用意に神経を傷つけないよう吸引せずに鈍的に剥離した（図2a）。 その後、肩甲横靭帯を関節鏡バスケットでリリースし、肩甲上神経を減圧した（図2b）。

次に関節鏡を肩峰下腔に戻し、棘上筋と棘下筋の間のラペを内側に肩甲骨の棘基部に剥離し、そこで肩甲上神経を確認して圧迫を除去しました（図3a）。 このレベルでは肩甲上神経は肩甲骨棘の骨基部に密着し、前上方から後内方へ斜めに走行している。 棘下筋と肩甲骨の間をWissingerロッドで鈍角的に剥離すると、嚢胞に相当する膨満部が視認された。 嚢胞のゼラチン状の内容物を表出させ、嚢胞を減圧した（図3b）。 その後、再発防止のため、嚢胞の口を広げ、剥離した。 私たちは、神経への圧迫を完全に取り除くために、肩峰下腔を通して嚢胞と肩甲上神経を直接視認することを好んでいます。

経過観察

術後、患者さんは順調に経過しました。 術後1日目から可動域訓練を開始し、特に制限なく行えた。 7日〜10日目から正式な理学療法を開始した。 受動、能動補助、能動可動域を経て、等尺性クローズドチェーンエクササイズで強化を始め、その後TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) エクササイズとウェイトに進んだ。

術後は棘下筋の強度を徐々に回復した。 最終的なフォローアップでは、彼に制限や苦情はなく、職業やスポーツ活動に完全に復帰していた。

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Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; and Anthony A. Romeo, MD, can be contacted at 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmersのメール： [email protected]; Ribohのメール： [email protected]; Romeoのメール： [email protected].
Disclosures: ChalmersとRibohは、関連する財務上の開示はない。 RomeoはArthrex Inc.からロイヤルティを受け取り、Arthrex Inc.のスピーカービューローを務め、Arthrex Inc.から研究支援を受けています。 DJO Surgical, Smith & Nephew, and Ossurから研究支援を受け、Arthrex Inc.とDJO Surgicalから他の財政支援を受ける。