がんの診断を受けた患者さんは、特に病気が進行すると、さまざまな合併症やストレスに悩まされます。 残念ながら、治療自体が衰弱させる副作用をもたらし、患者の苦痛をさらに増大させることもある。
がんに伴う疾患進展の1つに悪性胸水（MPE）があり、がん患者の約15％がかかる。1 胸水は、肺を取り巻く壁側胸膜層と内臓側胸膜層の間に溜まる液体である2-6。 MPEは、米国では年間約15万人のがん患者に発生すると推定されています7。正常な胸膜腔には10～20mLの液体があり、これが潤滑油の役割を果たし、患者が呼吸しているときに肺がスムーズに動くようにしています。 胸水は、1日に約5L以上の胸水が産生され、胸膜腔内を移動する3,8。 胸水は、うっ血性心不全、肝硬変、結核、肺塞栓症、開心術後など、がん以外の原因でも起こりうる。 この記事ではMPEのみを扱う。
胸腔内に液体がたまる局所的な原因は、腫瘍自体が膜の透過性を高めるか、閉塞に関連する他の原因のいずれかである傾向がある。 例えば、腫瘍が静脈またはリンパ液の排出経路を閉塞し、腔内に液体がたまる；主幹気管支腫瘍が気管支を閉塞し、無気肺および胸膜圧低下による胸水を引き起こす；肺炎による閉塞は胸水を引き起こす；そして最後に腫瘍は胸管を閉塞しチャイル胸水を作り出すことができる9。 これらは、胸水が通常通り胸膜腔を流れることができず、そこに滞留する原因と推定される。
多くの悪性腫瘍が肺疾患または肺転移を引き起こし、MPEにつながる可能性があるが、最も多い悪性腫瘍は、肺腺がん、転移性乳がん、卵巣がん、進行リンパ腫、中皮腫である3、8、10、13。 MPEを発症した患者は、しばしば突然の激しい息切れ、胸痛の有無、乾いた咳を呈し、最終的にはQOLに影響を与える14
診断
MPEはもちろん、胸水の確認は時に困難な場合がある。 前述のように、多くの異なった病状が胸水を引き起こす可能性がある；したがって、胸腔内の過剰な液体が悪性の原因によるものであることを確認するのは、少し難しいかもしれない。 身体診察では、患者は患側の呼吸音が減少し、患側の打診音が鈍くなる。12 胸腔内の液量が増加していることを確認するには、胸部X線、特に胸部コンピュータ断層撮影（CT）検査が必要である。 胸部超音波検査は、胸水が胸腔内に過剰に貯留していることを示す可能性が高く、臨床医が診断のために胸水の一部を除去する必要がある場合に、この方法が有用である。 超音波検査はまた、小さな胸水の診断、胸膜や横隔膜の肥厚の検出、または患者が危篤状態のように横臥位でしかいられない場合にも有用である12
次に、その液体が滲出液か透過液かを判断するために液体のサンプルを採取する必要がある。 Richard Lightらは、経滲出液と滲出液に関する代表的な論文で、経滲出液を液の再吸収を妨げる機械的な理由で起こるものと定義し、滲出液を炎症や悪性腫瘍など、他の疾患が胸膜表面に影響を与えているときに起こると定義して両者を区別した15
検査用に少なくとも50mLの液体を採取する必要がある。 胸水が経滲出性で、通常胸水の原因が全身性（上記の良性疾患のひとつなど）であることを示している場合は、胸水のさらなる発生を抑えるために、その疾患自体を全身的に治療すべきである。 しかし、胸水が滲出している場合は、一般に、より局所的な原因によるものであり、したがって治療も局所的に行うべきである。 Richard Lightによって開発された “Light criteria “は、ほとんどの臨床家が経滲出性胸水と滲出性胸水の鑑別に用いているものである(9)。 滲出性胸水と診断されるには、以下の検査値のうち1つ以上を満たす必要がある：
– 胸水または血清中の蛋白レベル>0.5
– 乳糖脱水素酵素（LDH）レベル >0.5
– 胸水または血清中の蛋白レベル >0.5
– 乳糖脱水素酵素（LDH）レベル >0.56（胸水または血清）
-胸水LDH値が血清LDHの正常上限の2/3以上
胸水中の滲出物を鑑別するために他の検査も行うことができる：細胞数および鑑別；グルコース；pH；細胞診；および液中の細菌、マイコバクテリア、真菌についての培養も同様に行われる。 Lightが指摘したように、胸水の細胞診はMPEを判定する最も迅速な方法の一つであり、診断精度は約60％である。8,9,11 胸水で肉眼的に血性のものは、外傷が除外されている場合は悪性腫瘍の徴候であることが多い。 胸水の腫瘍マーカーが分析されているが、MPEの検出にはほとんど期待できない。 CA 15-3とCYFRA 21-1というマーカーがおそらく最も優れているが、実際に役立つほどの感度や特異性はない。10 感作性上皮成長因子受容体変異の検査は新しい検査のひとつで、腫瘍に対してより好ましい反応を示す薬剤を決定するのに役立つかもしれない8、16、17。 胸膜生検はおそらくMPEを診断するための最終的なアプローチであり、CTスキャンによる放射線ガイド下生検は、患者への罹患を最小限に抑えながら適切な標本を得るための最良の方法である12。 胸水の種類が診断されれば、後述するように、胸膜癒着術や胸膜カテーテルなどの局所治療を開始できる。
MPEと診断された患者の余命は一般的に3～12ヵ月であり、それは患者の人生の終わりに近い時期に起こる転移であると考えることが重要である1,12-14,18。 乳がんや卵巣がん、リンパ腫の患者さんは、病気の治療のために全身治療（化学療法）を受けることがありますが、これがMPEの治療に役立つ可能性があります。 肺がんや中皮腫の患者さんも化学療法を受けることがありますが、その効果は限定的であるため、臨床医はこれらの患者さんのリスクに対する効果を判断する必要があります10,18。 メトトレキサートに関する研究では、その構造と薬物動態から、この薬剤は患者への毒性を減らすために胸膜腔が空のときに投与するのが最善であることが判明している。 最近、ペメトレキセドの研究が行われた。ペメトレキセドの構造や薬物動態がメトトレキセドと似ていること、非小細胞肺がんや中皮腫の治療によく使用されることから、この薬剤を使用した研究が行われた。 研究者や臨床医の間では、ペメトレキセドに関するコンセンサスは得られていない。ある臨床医は、患者がペメトレキセドの投与を受ける前に胸水を抜く必要があると考え、またある臨床医は、胸水が抜かれていなくてもペメトレキセドの投与は安全であると考える19）。
看護師は、患者を安心させ、徹底的な検査を行い、必要に応じて息切れを緩和するための酸素や抗不安薬を提供することによって、この早期診断段階を支援することができる。 看護師は、エネルギーを節約するために休息をとり、エネルギーを増やすために高カロリー食品を少量ずつ食べるよう患者に勧めるべきである6。 また、看護師は、診断検査やMPEを減らすために使用される可能性のある方法について、患者を教育することができます。
悪性胸水に対する治療の選択肢
医療的胸腔穿刺
医療的胸腔穿刺は、超音波誘導下で胸腔にカテーテルを挿入して体液標本を得る（診断的胸腔穿刺）、または症状を緩和するために胸腔内の液体を排出（治療的胸腔穿刺）という暫定措置が行われる。 液体が腔から出るのを妨げる前述の閉塞性または浸透圧性の理由と、腔内で液体が生成され続けるという事実のために、より恒久的な治療手順がなければ液体は再貯留する。11,13,18,20患者の不快感および再膨張肺水腫を防ぐために、液体の除去はゆっくりと行い、一度に1500～2000mLを超えないようにしなければならない。 再膨張性肺水腫は0.5％未満の症例で発生し、この場合、液体を急速に除去しすぎたために、その側の患肺が急速に再膨張してしまうのである。 このような症例では胸膜圧モニターが使用されないことが多いため、臨床医は処置中に患者と胸痛の訴えに注意を払う必要がある3,11,20
医療用胸腔穿刺は、内科医、肺生理学者、および/または放射線医学者によって実施することができる。 超音波ガイド下で行うのが最善であるが、後で胸腔穿刺を行えるように、超音波でスポットをマークすることができる；しかし、この方法で処置を行った場合、気胸のリスクが高くなることが研究で示されている。 胸腔穿刺の後には必ず胸部X線検査を行い、液体がうまく腔から除去されたかどうか、患者が処置中に気胸を発症していないかどうかを臨床医が判断できるようにすべきである11。 この処置は外来で行うことができるため、患者は問題の兆候と症状、および問題が発生した場合の連絡先について教育される必要がある
胸腔穿刺は患者に複数回実施することができる。 患者が少量の、ゆっくりと再貯留する胸水を有していると判断された場合、臨床医は、胸腔穿刺が患者のMPEをコントロールするために選択すべき治療法であると決定することができる。 理想的には、胸腔穿刺は数回しか行う必要がない。 臨床医は、より侵襲的な処置を避けるために、活発に死に向かっている患者のMPEを制御するために胸腔穿刺を行うことを決定することができる。 胸腔穿刺のもうひとつの合併症は、特に定期的に繰り返される場合、反復処置の結果、癒着や瘢痕組織が形成される体液貯留である。 この状況では、胸水はより小さな領域に区分され、1回の処置ですべての胸水を除去することはできない。3,11,20 組織プラスミノーゲンアクチベーター（TPA）がこれらの癒着をほぐすために使用されており、中程度の効果がある；しかし、瘢痕組織は将来的に再生することがある。 この目的のための最も一般的な胸部チューブは、ピッグテールカテーテルと呼ばれる10～14フレンチのシリコン製カテーテルで、透視下で留置される。 この種の処置は通常、より侵襲的な処置を受けることができない重症患者や緩和患者に行われる。 カテーテル自体は、閉鎖式胸部ドレナージシステムまたは一方向弁の付いたバッグに接続することができる。 患者に大きな負担をかけることなく、必要に応じて空間から液体を排出することができ、息切れの症状管理にもなる21,22。 この種のカテーテルを使用する患者は、ホスピスや緩和ケアの看護師が自宅でケアすることができ、チューブの抜けや感染を監視することができる。 胸腔チューブは、患者の不快感や複雑なドレナージシステムを必要とするため、この手術にはほとんど使用されない。
外科的処置
胸部外科医は、肺、胸膜、横隔膜、心膜の切除を含む胸膜外肺切除を行うことがあるが、これは本質的に胸腔を切除するため有効である。 この手術は一般に中皮腫の患者さんに行われるもので、回復に時間がかかり、空気漏れが大きく長引くなど、病的状態になることが多いのです。 最適な結果を得るためには、この手術の前に患者さんがかなりまともな状態である必要がありますが、多くの患者さんは人生の終わりに近いため、この手術の候補にはならない可能性が高いと思われます。 胸膜腔をなくすのに役立つかもしれない胸膜切除術と比較すると、胸膜外肺切除術は最もよい結果をもたらす。10,12,13 1935年にJournal of Thoracic Surgeryに記載されたこの手術を最初に行った臨床医は、カナダのモントリオールの胸部外科医、Norman Bethuneである。 Bethuneと他の数人の外科医は、胸膜腔に瘢痕組織を形成させることが腔内除去の助けとなることを知っていた。 彼らは研究の中で、腔を詰める、肺を頭頂胸膜に縫い付ける、機械的刺激、熱、ゴムバンド、テープ、そして最後にガスなどの製品、タルク粉を胸膜にまぶすなど、多くの戦術を試しました。 彼らは、最も有益な方法は、胸腔鏡下でブロワーで吹き込むヨード化タルクパウダーであることを発見した24。
この方法の現代版は、気腹またはタルクプードラージによるビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）胸膜癒着術で、患者を全身麻酔で手術室に運び、癒着や傷跡を胸腔鏡で破り、必要なら生検し、専用の噴霧器でタルクを吹き付けてすべての表面に塗布する方法です。 これにより、瘢痕組織により頭頂胸膜層と臓側胸膜層の2面が癒着する化学的胸膜癒着術が行われます。 その後、ドレナージ用の胸腔チューブを留置する。 患者は通常、バイタルサインや胸腔チューブからの排液などの監視のために一晩入院し、気胸を除外するための胸部X線検査を受ける。 胸膜癒着術の効果は約78％であり、失敗や再膨張を経験する患者はほとんどいないことが示されている。 この処置の後、約5%から9%の患者が成人呼吸窮迫症候群(ARDS)を発症するが、これは処置中に使用されるタルク粒子の大きさ-大きいタルク粒子(>15μm)が患者にとって良い-に関連していると推測されている3、8、11、12、25
Pleurodesis も胸膜空間に入れられ収集室に取り付けられた胸管により「ベッドサイドで」実施することが可能である。 胸腔内の液体がすべて排出された後、胸部チューブから刺激物を注入し、瘢痕組織を形成させる。 ブレオマイシン、ドキシサイクリン、テトラサイクリン、ベタジンなど、長年にわたって多くの製品が試されてきました。 研究により、タルクが最も良い結果をもたらすことが再び示されました。 このプロセスを簡単にするために、タルクをスラリー状にして胸腔内に注入し、胸腔内を数時間留置するのです。 以前は、タルクを注入している間、患者さんに体位を変えてもらい、すべての面にスラリー液を行き渡らせるようにしていましたが、研究の結果、その必要はないことがわかっています。 一般的には、数時間後にチューブの固定を解除し、約24時間かけて排出させ、その後チューブを取り出します。 タルクスラリーの研究では、この方法は約71%の有効性があることが示されている。26
Cochraneレビューを行った後、研究者はスラリーまたは気腹法で挿入したタルクが、試したどの物質よりも優れていることが証明されたと判断した。 MPEを初めて排出した後、肺が十分に再膨張して胸膜癒着が起こらないことがよくあるため、この情報は臨床医が患者の治療方針を決定する際に役立つと考えられる27,28
トンネル型胸膜カテーテル（TPC）は、胸腔内に挿入するカフ付き15.5フレンチのシリコーン製カテーテルである。 これらのカテーテルは、胸部外科医、放射線科医、最近ではインターベンショナル・パルモニストにより、中等度の鎮静剤と局所麻酔薬の下で行われる外来処置として設置することが可能である。 カテーテルの先端には一方向弁があり、胸水が外に出たり空気が入ったりするのを防ぐ。10-12,17処置後の胸部X線で、カテーテルの配置、排液後の胸水量、気胸がないことを確認する必要がある。 患者および/または家族は、会社から提供された真空ボトルを使用して、週に規定回数、規定量の液体をカテーテルから排出するように指導される。 保険によっては、訪問看護師がこの作業をサポートすることもある。 この方法でMPEを治療することで、患者さんは自宅で介護をすることができます。 また、臓側胸膜と壁側胸膜の癒着がない場合でも、すぐに息切れの症状を緩和することができます。 このカテーテルで自然胸膜癒着が起こることがある。 カテーテルはほとんど何もない空間にある異物であり、患者は定期的にドレナージを行っているため、カテーテルは常に内膜表面を物理的に刺激して炎症を起こし、その結果、うまくいけば約2ヵ月後にTPC患者の約50%に自然胸膜癒着が起こる。 2層が密着していれば、自然な胸膜癒着が起こる可能性は高くなる。しかし、臨床家は、たとえ胸水が溜まっていたり肺が詰まっていたりしても、胸水の症状緩和を達成できるTPC法を好む12,17,29
看護者は、治療のためにTPCを用いる決定において、まず患者にカテーテルの挿入方法に関して教育することが有効である。 看護師はまた、TPCの管理に関して患者と介護者の両方を教育し、支援する訪問看護師を設定し、患者のためにカテーテルの排液のための備品を入手することに大きく関与している
教育は、起こりうる合併症を含めるべきである。 カテーテルは異物であり、感染部位となる可能性がある。 カテーテルの排液とドレッシングの交換は無菌状態で行われるが、それでも患者は報告すべき感染の徴候と症状を知っておく必要がある。 TPCは、一方弁の部位でフィブリン副産物で詰まることがあります。 TPAはフィブリンを分解するために使用されており、患者は臨床医を呼ぶべきタイミングを教育される必要がある。 もし、自然な胸膜癒着が起これば、胸水の量が減少するにつれてカテーテルを抜去することができる。 抜去時にカテーテルが破損したとの報告もあるので、臨床医はその対処法を知っておかなければならない。 また、カテーテルに沿ってがんが播種されたという報告もあり、この発生を防ぐことを期待して化学療法を続ける臨床家もいる3,17,30
MPEの治療法には、古くてあまり使われていないか、非常に新しくてまだ研究中のものが他にいくつかある。 1つの古い方法は、胸膜腹膜シャントである。 この方法では、胸膜腔にカテーテルを入れ、一方向弁とポンプをつけ、腹膜腔に行くカテーテルに接続します。 患者さんは1日に数回ポンプを押すように指導され、これにより胸水が腹膜腔にシャントされる。 これらのカテーテルは閉塞率が高く、感染の可能性が高いため、臨床医はこの方法をあまり使用しない。3、10、11、17
まだ研究中の新しい方法は、ポート（静脈アクセスポートに類似）を設置することである。 患者と介護者は、フーバー針を用いてポートにアクセスし、胸水を真空容器に排出することを教わる。 31
もうひとつの新しい技術は、腹腔内腫瘍に用いられる技術と同様に、腫瘍減量手術と温熱胸腔内化学療法（HITHOC）灌流療法である。 2012年にドイツで、中皮腫8名、胸腺腫8名の計16名を対象とした研究が完了した。 減量胸膜手術の後、胸膜腔に加温化学療法を灌流しました。 手術と化学療法は順調に行われ、胸膜領域の吻合部が少ないためか、一部の腹腔内症例で見られるような化学療法の他部位への漏出は全く見られなかった。 32
Future Directions
臨床医は、MPE患者に対する治療が1935年以来ほとんど変化していないことに不満を感じている。 最終的には、患者の胸膜転移を治癒させることが目標であることを望むが、それまでの間、臨床医は、これらの患者のほとんどが人生の終わりに近づいており、症状を扱い、入院をそれほど必要とせず、最も費用対効果の高い治療法を必要としているという事実を認識する必要がある
MPE治療の最善の手段、すなわちタルク胸膜癒着術かTPCかを決めるために多くの研究調査が行われてきている。 他の研究では、VATSタルク胸膜癒着術とTPCのコストを検討し、VATSは、手術室、麻酔、少なくとも1～2日の院内回復時間、空気漏れ、痛みなどの通常の術後合併症のコストにより高価であり、患者が予定より長く入院する可能性があることを発見している。 一方、TPCは外来で行う手術で、麻酔も最小限で済みますし、患者さんは適切な教育を受けた後、自宅に帰ってカテーテルのケアをすることができます。 33-35
もうひとつの傾向は、患者の転帰とQOLにもっと注意を払うことである。 いくつかの調査研究では、MPE治療の種類に基づき、患者のQOLを検討している。 これらの研究によると、TPCを行った場合、患者の満足度は高く、症状が緩和され、自宅でカテーテルのケアを行うことができ、患者のQOLが向上することがわかった。 また、息切れ、痛み、その他の症状の緩和の成果や、患者のこれらの成果がどのように満たされているかについても研究が進められている。 がん専門看護師は、研究に細心の注意を払い、患者の助けとなるような新しい手技を身につけるだろう。 しかし、今のところ、臨床家は患者の症状を和らげ、残された人生を質の高い方法で楽しむことができるよう、個々の患者に合わせた治療を行う必要がある
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