慢性抗凝固療法中の患者におけるワルファリンからNOACへの置換

Case

高血圧，糖尿病，非虚血性脳卒中，中等度の腎不全（クレアチニンクリアランス45 mL/min），心不全，およびワルファリン使用の非弁膜症性心房細動を有する70歳女性，INR超のため入院した。 彼女は、薬物療法を厳格に守っているにもかかわらず、INR値が不安定であることを報告している。 がんスクリーニング検査では、以前は異常がなかった。 彼女は、テレビで宣伝されている新規経口抗凝固薬（NOAC）に変更することのリスクと利点について質問している。 3568>

問題の概要

心房細動や静脈血栓塞栓症（VTE）を再発した患者では、生涯抗凝固療法が一般的である。 NOACの登場までは，大多数の患者が経口ビタミンK拮抗薬であるワルファリンを処方されており，INRのモニタリングのために定期的な血液検査が必要であった。 ワルファリンとは対照的に、NOACは、トロンビン（例：ダビガトラン）または第Xa因子（例：…）のいずれかの特定の凝固因子に選択的な直接作用型薬剤（したがって、「直接経口抗凝固薬」またはDOACとも呼ばれる）である。 3568>

NOACS は非弁膜症性 AF、すなわち、以下の疾患に対して研究され食品医薬品局の承認を得ています。 リウマチ性僧帽弁狭窄症、機械弁または生体弁、または僧帽弁修復歴のない患者。 NOACSはワルファリンと比較して、薬物や食物との相互作用が少なく、薬物動態がより予測可能であり、薬剤によっては大出血のリスクを低減することが可能である。 後者は、特に脳卒中、脳出血、腎機能低下などの頭蓋内出血（ICH）リスクのある高齢者での使用を考慮した場合、NOAC療法の特に魅力的な特徴である。 残念ながら、特定の患者集団（例：重度の腎不全、活動性の悪性腫瘍、高齢者、服薬アドヒアランスが不十分な患者）におけるNOAC使用の有効性と安全性に関するデータは一般的に不足している。

データの概要

ワルファリンからNOAC療法への切り替えによる臨床的有用性に言及したランダム化比較試験（RCT）は存在しない。 しかし、ワルファリンと個々のNOACを比較した多くのRCTとそれに関連するメタ解析に基づき、その属性について以下の結論が得られるであろう：

1. AFにおける虚血性脳卒中リスクの低減においてワルファリンに対して非劣性であること

2. ワルファリンと比較して大出血率が低いこと（統計的に有意または傾向）、ICHおよび出血性脳卒中率が低いこととの関連性

3. ワルファリンと比較して消化管出血の発生率が高いとの関連（アピキサバン、低用量ダビガトラン、エドキサバンを除く1）

4 ワルファリンと比較してすべての脳卒中および血栓塞栓症イベントの発生率が低いとの関連

5. 多くの研究2-8で、ワルファリンと比較して、心房細動の全死亡率がわずかに低下することとの関連性。1,4
重度の肝疾患または腎不全のある患者では、NOACSは慎重に使用するか完全に避けるべきである(表1参照)。

NOAC治療の潜在的な利点と欠点を表2に示す。

癌または高凝固性状態の患者では、現在NOACs使用に関して、有効性と安全性に関する明確なデータはないことが強調されるべきです。