7 神経障害の評価
患者の触覚、温度、寒暖、圧力の評価や、麻酔の有無を判断することができる様々な検査が用意されています。 そのため、部位や重症度を客観的に判断することができます。 また、下顎管の位置や異物の有無を正確に把握するためのX線検査やCT撮影、X線では観察できない神経や組織を可視化するためのMRI検査も可能です。 触覚検査では、触覚検出試験（Semmes-Weinstein Aesthesiometer test）、静的2点識別、電気検出閾値を用いた認識評価などを行うことができます。 また、Neurometer（Neurotron Incorporated、米国）を用いて、2000、250、5Hzの周波数で電流知覚閾値を評価し、それぞれAβ線維、Aδ線維、c線維を選択的に刺激し、線維性神経損傷の有無を判定することができる（図8）。 図9は、温覚・冷覚検査（KGS Incorporated, Japan）です。 この装置は、温度受容器の機能を調べるために使用することができる。 この装置では、温度を調整することで、人がどの時点で暑さや寒さを痛みとして感じるかを調べることができる。
バネと重りを用いて荷重を与える装置を用いて痛覚閾値を測定し、痛覚受容器の機能を調べる。 以上のように、神経障害性疼痛は、病態が複雑で様々なメカニズムが関与している場合、難治化する可能性がある。 慢性神経障害性疼痛が、末梢性、中枢性、交感神経維持性のいずれのメカニズムで生じるのか、あるいはそのすべてで生じるのかを判断するために、薬物負荷試験が行われる。 これは、リドカイン、ケタミン、フェントラミン、モルヒネなど、すでに鎮痛機構が解明されている薬物を探索的に静脈内投与し、神経障害性疼痛など治療抵抗性の強い痛みの発現と変化を調べる試験である。 例えば、1mg/kgのリドカインを単回静脈内投与し、その後、1mg/kgのリドカインを30分かけて連続静脈内投与します。 そして、点滴開始後1、3、5、10、15、20、25、30分後にVASまたはNRSを用いて疼痛緩和反応を観察する（図10）。 疼痛緩和反応が明確であれば、疼痛の発現機序は傷害を受けた神経線維の発火である可能性がある。 リドカイン、メキシレチン、経口リドカインの静脈内注入や、リドカインクリームも使用される。 5mgのケタミン単回投与で完全な鎮痛反応が得られた場合、グルタミン酸とNMDA受容体に拮抗し、中枢性神経障害性疼痛を示唆することがある。 鎮痛にはケタミンの持続静脈内投与やケタミンの経口投与が行われる。 フェントラミンが鎮痛に有効な場合、交感神経的に痛みが維持されている可能性があり、その場合は星状神経節ブロックが行われる。 このように、神経障害性疼痛の種類を把握し、適切な治療法を選択することが重要である
予後の予測には自覚症状の評価も重要である。 自覚症状が感覚低下のみであれば、予後は良好である。 感覚異常やアロディニアも出現する場合は予後不良となり、神経障害性疼痛が出現しやすくなります（図11）。 したがって、感覚異常や異痛症を認めた場合は、速やかに治療を行う必要がある。
最近の報告では、神経損傷後1週間たっても改善の兆しがない場合や感覚異常がある場合は、自然回復の見込みは低いとされています。
8.神経障害の治療
神経障害の治療には、近赤外線療法、星状神経節ブロック、投薬（内服、点滴、外用）、漢方、鍼灸、外科手術などがあります。 図12は、2008年4月から2009年3月に東京歯科大学水道橋病院麻酔科外来を受診したインプラント手術に伴う下歯槽神経障害患者21名に対して、2010年12月までにどのような治療法が行われたかを示している。 神経障害発症から初診までの期間により治療法は異なる。 早期に来院された患者さんには、神経学的な回復を促すために集中的な治療を行います。 慢性神経障害の患者様には、自覚症状を和らげるための治療が行われます。 どちらの患者さんにも、星状神経節ブロック（SGB）という根治的な点滴治療が適用されます（図13）。 交感神経を遮断して血流を増加させ、神経分布の浮腫を予防します。 ウサギの研究では、総頸動脈、舌粘膜、下顎骨骨髄、咬筋の血流はすべてSGB後に増加し、ブロック側の組織酸素張力も増加した。 この血流の増加は、神経線維の再生を促進し、すなわち神経学的回復を促進する。 この処置は通常、神経損傷から少なくとも1～2カ月後に行われます。 この間、傷ついた神経は活発に修復されます。 ラットの研究では、早期に交感神経を遮断することで、切断された眼窩下神経の神経生理学的な回復と再生が促進されました。 神経損傷による神経障害性疼痛患者の中には、交感神経に支配された強い疼痛に悩まされる人がいます。 このような患者さんには、交感神経を遮断するSGBを行い、痛みや知覚異常の緩和を図っています。 薬物療法としては、神経末端の再生を促進するビタミンB12、血管拡張による血流増加のためのATP、神経炎や浮腫を抑えるステロイドなどが用いられます。 また、近赤外線療法は局所血流を増加させる効果があります（図14）。 また、星状神経節ブロックは二次的な中枢感作を抑制し、神経障害性疼痛を予防する効果がある
当院を受診する1～2ヶ月前に神経損傷を受けた患者さんには、これらの治療法を組み合わせて集中的に治療を行っています（図15）。 神経損傷後に神経障害性疼痛やアロディニアが生じた場合は、下行性疼痛抑制系を刺激する三環系抗うつ薬、神経細胞の異常興奮を抑制する抗てんかん薬、ケタミン、リドカイン、ATPなどの点滴、ステント・カプシシンで疼痛コントロールを行う。 受傷後数ヶ月経過しても症状が改善しない場合や疼痛が持続する場合は、手術が行われる。 Meyer らは、受傷後 6 ヵ月以上経過すると手術の成功率が低下することを報告している。 また、Robinsonらは、受傷後の介入は3ヶ月が臨界点であると報告しており、このような場合、迅速に対応する必要があることを示しています。 東京歯科大学水道橋病院では、インプラント埋入後比較的早期に神経損傷を発症した患者さんに対して、インプラントのフィクスチャーを精査しています。 その結果、フィクスチャーが原因であることが判明した場合は、フィクスチャーを除去します。 しかし、すべての症例でインプラントフィクスチャーを除去する必要はありません。 除去処置の結果、傷害を悪化させることは避けなければならないからです。 ニューロメシス、つまり軸索炎が発症している場合は、まずニューロラフィーを行う。 星状神経節ブロック、副腎皮質ホルモンとビタミンB12の投与、近赤外線療法、自宅での温湿布などが、1～2ヶ月の神経損傷の患者さんに処方されます。 痛みが3ヶ月以上続く場合は、疼痛治療が行われます。 症状が改善するよりも悪化する場合は、神経腫の外科的切除について患者と話し合う。
感覚神経障害による神経障害性症状は一般的に難治であります。 さらに、神経損傷が無症状の場合もあれば、病気がかなり長引く場合もあり、よく問題になるのは、家族や友人が患者の苦痛を理解できないことである。 このような場合、不安神経症やうつ病などの精神疾患を発症することも少なくありません。 このような患者さんには、内科的・外科的な治療だけでなく、心のケアも重要です。 そのため、心療内科を併設すべきかどうか、精神科医や心療内科医に相談することが必要な場合もあります
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