「今日、最悪の投薬ミスをしてしまい、とても恐ろしい思いをしています。 今までで最低の人間、最低の看護師だと感じています。 頭が真っ白になりそうです。 まだどんなペナルティを受けるかわからないけど、クビにならないように祈っています。 人生が台無しになったような気分です。 私はそれのために一生懸命働いてきた後、看護はちょうど私のための職業でない場合はどうなります, 私はとても取り乱しています！” 看護師のフォーラムで看護師Rを書き込んだ. 彼女はこのように感じることが最初ではなく、最後の看護師ではないでしょう. 意図せずに投薬ミスで患者を傷つけてしまうことは、思いやりと助け合いという私たちの看護の目標と完全に矛盾しているため、破壊的なことなのです。
Medication errors happen all the time.
Human error is a fact of life and mistakes with medication is the most common errors in health care.The six things nurse needs to know if they commit a medication error.これは、看護師が投薬ミスをした場合に知っておくべき6つのことです。 研究によると、入院日数や入院費用が増えるだけでなく、投薬ミスが原因で、米国では毎年7,000人以上が死亡しているそうです。 ジョンズ・ホプキンスの患者安全の専門家が医療死亡率のデータを分析した結果、医療過誤、中でも投薬過誤は年間25万人以上の死亡を引き起こし、米国における死因の第3位になっているという結論に達しました。 死因は一般的に患者の状態を表すICDコードで報告されるため、これは公式の死亡率統計には反映されません。”…medication errors cause more than 7,000 deaths in the United States.”
世界中で、投薬ミスの削減は患者の安全に関する重要事項になっており、ミスを排除するシステムと手順の改善に焦点が集まってきています。 2017年3月、世界保健機関は「投薬安全に関するグローバル患者安全チャレンジ」を開始し、投薬ミスにつながるシステムの弱点に取り組むことで、今後5年間ですべての国の投薬関連害を50％減らすことを目標としています
ナースは投薬エラーを起こすことに最も晒されています
ナースは常に投薬ミスを防ぐために大きな役割を担ってきました。 調査によると、看護師は、処方、転写、調剤の各段階で、患者に届く前に潜在的な投薬ミスの50～80％を阻止する役割を担っています。
Put the patient first
自分が重大な投薬ミスをしていることに気づいたのは、薬を投与している途中、あるいは後の段階、同僚がそのミスを見つけた時である。 すぐに身体的・心理的なストレス反応を経験する。 血圧と脈拍が上がり、筋肉が緊張し、不信感、パニック、恐怖、怒り、恥に打ちのめされます。
自然な衝動的思考は通常、自己保存のためのもので、その状況を無視すれば、そのまま解決するかもしれません。 しかし、すぐに、患者が害を被るかもしれないことに気づき、倫理的、道徳的な自己に支配される。 ミスを自分のものとし、患者を第一に考えて正しいことをすることが、唯一の現実的な行動である
直ちに是正措置をとる。 間違った薬の影響を打ち消すために、できるだけ早く処置ができるように、患者の担当医にミスを知らせる。 もし報告せず、患者が死亡したり、あなたのミスで後遺症が残ったりした場合、あなたは一生その罪悪感を背負って生きていかなければならなくなります。
次のステップは、病院のプロトコルにもよりますが、直属の看護師長に知らせ、事故報告書を作成することになります。 何が起こったのか、あなたがとった行動は何か、誰が関わったのか、なぜミスが起こったのか、その要因などです。 関連する要因としては、長時間のシフト、人員不足、投薬準備中の中断、誤って投与された薬剤が本来投与されるべき薬剤と類似の名称や包装であったことなどが考えられる
必ず事実のみを記載する。 個人的な見解、弁解、言い訳、嘘、責任転嫁は避けましょう。 この段階では感情的になっている可能性が高いので、親しい同僚に報告書の作成を手伝ってもらうとよいでしょう。
Practice self-care
その後、数日から数週間で第2の犠牲者症候群として広く知られている心の傷を経験することになります。
おそらくあなたは、心の中で何度も状況を再現し、自分があまりに愚かだったことに腹を立て、自責の念、苦悩、罪悪感、自責の念を経験することでしょう。 同僚と顔を合わせるのが恥ずかしく、また、自信を失い、次のミスを恐れて、職場に戻ることを恐れるかもしれません。 その後数カ月、未解決の心理的トラウマは、睡眠障害、フラッシュバック、ひどく傷ついた自己イメージなどの心的外傷後ストレス障害の症状を引き起こし、キンバリー・ハイアット
のように、自殺することさえあります。このプロセスは悲嘆と似ており、最初に経験していることが正常であると認識することが重要です。 友人、家族、同僚など、あなたを支えたいと思う人たちと、この状況について話し合ってみてください。 手放すことを目的とした無料の電子書籍は、自分の感情に対処するための良い出発点になるかもしれません。
Deal with the consequences one day at a time
間違いを犯したという心の傷に対処する一方で、その出来事の結果についても思い悩んでいることだろう。 懲戒処分を受けるのではないか、無能のレッテルを貼られるのではないか、仕事を失い、失業して経済的な影響を受けるのではないか、訴訟に巻き込まれるのではないか、登録委員会に報告されて看護師免許を失うのではないか。
考えられるすべての結果を心配して、起こるかもしれないシナリオを頭の中で作成しても、ストレスになるばかりです。 実際に起こった出来事に一日一日対処することを決意してください。 あなたは自分のミスを可能な限り管理し、報告したのですから、それ以上の結果が出ない可能性は十分にあります。 面接による調査や懲戒尋問が行われる可能性もありますが、そこでは、何が起きたのか、ミスにつながったと思われる要因について、絶対に正直に話す必要があります。 懲戒尋問の結果、一定期間の監視下での実習や再教育が推奨されるかもしれません。 また、解雇や、登録委員会への照会という結果もあり得ます。 このレベルでも、結果はそれ以上のアクションを必要としないことである可能性があります。 解雇や免許喪失といった最も厳しい結果に直面した場合は、組合や地域の看護協会などの支援組織を活用しましょう。 また、米国のISMP（Institute for Safe Medicine Practices）でも、二次被害者の支援を行っています。
「医療従事者が懲戒を恐れずにエラーを報告しやすくなれば、システムの根本的な問題が明らかになり、将来のエラーを防ぐための変更がなされるだろう」
結果は雇用主の方針によって大きく異なります。幸いにも、ほとんどの場合はミスが起きることを認めているので、最初のミスで職員を解雇することはないでしょう。 医療安全団体や専門家協会も現在では、ミスをした人を懲戒処分にしても問題の根本には対処できず、将来的に患者への被害を拡大させる可能性があると提唱しています。 医療従事者が懲戒を恐れることなく安心して誤りを報告できるようになれば、システムの根本的な問題が明らかになり、将来の誤りを防ぐために変更を加えることができます。 関わることで癒される
誰にでも間違いはある。 あなたがどう感じようと、同僚はあなたを見下すどころか、あなたの立場でないことに安堵していることでしょう。
あなたの経験を通じて、あなたは組織内の薬物安全や第二の被害者支援プログラムに関わるのに理想的な立場に立つことができるようになります。 投薬ミスやその予防法に関する幅広い研究知識について、議論や継続的な教育を奨励することができます。 また、組織的な支援システムの導入など、第二の被害者に対する公平、公正、かつ思いやりのある対応を提唱することができます
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