耳下腺手術

アプローチに関する考察

切開は正常な顔面輪郭の中にカモフラージュする必要がある。 耳介後部および頸部の切開は、血流の低下や皮膚壊死を起こしやすい長く鋭い角を避けるために、広い底面を持つフラップを作るように設計されている。 耳たぶの位置は、症例終了時の再ポジショニングのために正確にマークされるべきです。

不注意による顔面神経損傷を防ぐために、顔面神経を明確に識別し保存することが重要です。 耳下腺手術の専門家は顔面神経解剖の専門家である。

可能な場合は常に、腫瘍は再発を防ぐために正常な耳下腺組織のマージンをとって切除されなければならない。

手術の終了時に残っている生の腺面は、唾液の漏出を防ぎ、味覚性発汗（Frey症候群）のリスクを最小限に抑えるために覆うべきである。

耳下腺切除術

耳下腺切除術は以下のように実施する。

切除とフラップの作成

皮膚切開は、首筋剪除が必要であるかを考慮に入れて行う（手続き周辺のケアを参照）。 前方皮膚切開は、耳介前の皺に入れるか、フェイスリフトの要領で後方に入れるかです(下図参照)。

美容ガイド下耳下腺切開、前方にデザイン。 点線は髪の生え際を示す。 切開は、小さな腫瘤除去の場合は黄色のマーク、大きな手術の場合はオレンジのマーク、頸部郭清を含む場合は赤のマークまで、耳垂後方へ運ばれます。 耳たぶの位置はメチレンブルーの点線で示されていることに注意。 画像提供：James Netterville博士。

耳たぶの位置をマークし、小葉の繋留とpixie-ear変形を防ぐために、十分な皮膚のカフを付けて耳たぶの下で後方へ切開を続ける。

患者を前述のように準備し、切開を行った後、耳下腺表面の自然な平面を利用して前方扁平上皮下筋腱膜系（SMAS）フラップを作成する。 この切開は、腫瘍の範囲を越えて行われ、切除される組織の前方にある耳下腺筋膜を完全に露出させる。

頬骨弓、耳下腺の前縁、および顎下筋膜に接近する際には細心の注意が払われ、これらはすべて顔面神経の遠位枝が腺から出る領域である。

その後、胸鎖乳突筋（SCM）筋膜の高さで後部フラップを挙上する。 SCMの最上部では、いくつかの筋線維が皮膚に挿入している；これらは切断されなければならない。

この時点で、必要に応じて大耳介神経の前枝を鋭く切断し、再吻合のためにタグを付ける。 近位端はSCM筋膜に包まれたままにして、症例の終了時に再接近しやすくする（下図参照）。 7612>

耳下腺と胸鎖乳突筋の接合部付近で大耳介神経を切断したもので、外頸静脈を結紮することがしばしば必要。 接合部は点線で示す。 近位神経は、症例終了時の再接近を助けるためにSCMの筋膜に包まれたままにしてあります。 大耳介神経の後枝はSCMをより上方で横断しているのが確認でき、無傷のまま残されました。 画像はAlexander Langerman博士とJames Netterville博士の好意によるものです。

耳下腺の尾部は、胃捻転筋の後腹部が見えるまでSCMから挙上される。 この操作の間、常に見えるわけではないが、顔面神経の位置を知る手がかりとなる、広頚筋の後腹部への小さな神経分岐を観察する必要がある。 この領域でより重要なことは、通常顔面静脈の上や顎下筋膜の中を通る頸枝と辺縁枝を避けることである。

主幹を確認することができたら、軟骨周囲を残すように注意しながら、後腺をトラガスの軟骨と外耳道から分離させる。 この引き上げは、骨軟骨接合部の深部まで継続する。

顔面神経の同定と剥離

顔面神経剥離の基本原則は、神経に不必要な刺激を与えないことである。 剥離に用いる具体的な道具は術者によって異なり、コールド、バイポーラ電気焼灼、超音波による剥離などがあります。 ほとんどの外科医は、顔面神経に近接してモノポーラ焼灼器を使用することに注意を促しています。

神経は以下の6つの方法のいずれかで確認することができる。

• 鼓膜乳様突起縫合線は、乳様突起孔までたどることができます

• いわゆるtragal pointerと呼ばれるものは、tragusから下方に伸びた三角形の軟骨で、顔面神経の位置をその下前方の方向に示しています

• 二腹筋の後腹は、神経の位置の約1cm下方と1cm上方のSCMと交差しています。 顔面神経の深さを示す指標として非常に有用である

• 腹斜筋への分岐を含む末梢枝はすべて本幹に戻り、通常の方法で剥離することが可能です。 適切な環境では、著者らは腫瘍と耳下腺の周囲のカフが腺から解放されるまで末梢枝のみを剥離し、主幹を完全に露出しない

• 上方アプローチから鈍的にスタイロイド突起を露出し、その下側で神経を発見することが可能である。 これは特に再手術の際に有用なアプローチで、なぜなら、一般的に触角突起の上側の面は以前は剥離されていないからです

• 重度の異常解剖や複雑な再手術では、乳様体に穴を開けて顔面神経を確認することが可能です。 または、乳様突起孔に隣接する大きな腫瘍

神経の完全な剥離が計画されている場合、いったん主幹が確認されると、頸顔面（下）および側顔面（上）部門の分離構造を示す恥骨部まで追跡します（以下の画像を参照）。

顔面神経の主幹（アスタリスク）は、上部（U）および下部（L）部門の分岐点である梨状筋まで露出されています。 画像はAlexander Langerman博士の好意によるものです。

次に、腫瘍との関係をマッピングする目的で、より小さな枝を注意深く追跡します。 典型的なアプローチは、適宜、上部分割の最上部の枝または下部分割の最下部の枝から開始し、腫瘍から十分に離れた地点まで枝を追跡することである。

神経剥離の一般的な手技は、小型の細いヘモスタットまたは非ロック式の滑らかな顎の直角切断器（McCabe facial nerve dissector）を使用して、各神経のすぐ外側の自然面で耳下腺組織を穏やかに隆起させることである。 器具の歯と歯の間の組織をバイポーラ焼灼器で封じ、分割し、このプロセスを続ける。 鉗子に挟んだガーゼで神経を非常に慎重に優しく牽引することができる（下図参照）。

McCabe dissectorで顔面神経枝を神経のすぐ表側の自然な平面で剥離する。 小さなガーゼスポンジで優しく背中を牽引し、遊離腺をクランプで引き離し、前方牽引を行う。 画像はAlexander Langerman博士の好意によるものである。

悪性腫瘍の場合、特に術前に顔面神経機能障害が存在する場合は、腫瘍に関与する神経を切断し、腫瘍除去の終了時または後の時点で、適宜移植または他の移植のために非吸収性の縫合糸でタグ付けすることが検討される。 顔面神経の修復およびリハビリテーションの技術については、別の場所で論じられています（顔面神経修復の項を参照）。

耳下腺組織の除去

腫瘍周辺の腺のカフだけでなく腺全体を除去する場合は、すべての顔面神経枝を剥離して動かし、次に深い耳下腺組織を枝の間から除去します。 腫瘍を側方アプローチにより深葉から除去しなければならない場合（表在葉からの神経枝の間に侵入した腫瘍と同様に）、一部の著者は、枝を伸ばして永久的な機能障害を引き起こすことを避けるため、腫瘍除去後に直ちに再吻合して一部の神経枝の選択的な分割を提唱している

組織除去が完了したら、手持ちの刺激装置またはモニタープローブで顔面神経をテストして傷が付いていないことを確認できる。 しかし、神経への不必要な刺激を繰り返すことは、潜在的な損傷に対する懸念から避けなければならない。

患者が穏やかに目覚め、麻酔から回復した後、顔面を運動神経機能について検査する。 顔面神経が無傷と確認されず、患者が局所麻酔薬の効果を超えて持続する濃厚な麻痺で目覚めた場合、再探査を検討する必要がある。

再建と閉鎖

切除が完了し、顔面神経の必要な修復または移植が行われると、閉鎖に関心が向けられます。 再建の主な目標は、(1)残存する未加工の腺表面を覆うこと、(2)正常な顔の輪郭を回復すること、および(3)再手術が必要と判明した場合に顔面神経をカバーし信頼できる剥離面を提供すること、である

多くの技術が再建に使用されている。 小さな切除では、耳下腺包を主に閉鎖することができることが多い。 より大きな切除では、自家頬骨または腹部の脂肪（下の最初の画像を参照）または無細胞真皮（下の2番目の画像を参照）で欠損部を充填することができます。 脂肪はアトラスティックに扱えば長期にわたって良好なバルクを維持し、真皮はカプセルの閉鎖を可能にします。 画像提供：James Netterville、Alexander Langerman。

耳下腺腫瘍切除後の小さな欠損を埋めるために使用されたロール状のアセキュラー真皮。 画像提供：James Netterville、Alexander Langerman。

二腹筋を中間腱で切断し、後腹を欠損部に回転させるか、またはSCMの一部を含む上方ベースのフラップを同様の方法で使用することができます。 しかし、筋再建は時間の経過とともにボリュームが減少する傾向があります。

大耳介を再建するために、切断した神経の反対側の端に隣接する筋膜を縫合し、緊張のない神経切開を可能にする。 その後、8-0または9-0ナイロン縫合糸を会陰に挿入し、神経に再接近する。 神経を再接近できない場合は、神経腫の形成を防ぐために近位端を切り取るか埋めることを提唱する著者もいるが、これらの技術の有効性を示す証拠は不足している。 その後、皮膚を断続的に何層にも分けて閉じます。

手術の合併症

耳下腺切除術の合併症には、顔面神経損傷、Frey症候群、唾液漏出、耳のしびれ、顔の非対称、フラップの壊死、および腫瘍の再発が含まれる可能性があります。

顔面神経損傷

顔面神経への意図しない損傷は、耳下腺手術の最も破壊的な合併症である。 良性疾患に対する手術の研究では、術後の一時的な脱力が18～65％、永久的な脱力が0～19％であると報告されている。 このリスクは、耳下腺の手術を受けるすべての患者に明確に説明されなければならない。 表向きは完璧な手技であっても、原因不明の顔面神経損傷は起こり得ます。 損傷が発生した場合、タイムリーな診断と繊細なベッドサイド・マナーは、さらなる合併症を防ぎ、訴訟の可能性を最小限に抑えるために不可欠です。

眼輪筋への運動供給が弱いかない場合は、角膜の乾燥と損傷を防ぐために積極的なアイケアを実施する必要があります。 このようなケアには、潤滑油の使用、夜間のテーピングによる閉眼、日中の保湿室が含まれる。

長期的な麻痺が発生した場合、眉毛リフト、金錘挿入と腱膜形成術、および顔面スリングを含む静的な顔面リハビリテーション技術を使用することができる。

味覚性発汗（Frey症候群）

節後副交感神経性唾液神経による耳下腺上の皮膚汗腺の異常な支配は、食事または唾液分泌時の局所発汗につながる。 耳下腺包の閉鎖や耳下腺欠損部の再建を行う場合、この範囲の下限が許容される発症率である。

Frey症候群の発生率は、摘出された腺の量と相関している可能性がある。 耳下腺組織の切除量が多ければ多いほど、皮膚に異常な神経を供給できる生表面の量が多くなることが示唆されている。 このリスクを最小限に抑えるために、著者らは腺カプセル、自家組織、または移植可能な生物学的材料を腺と皮膚の間に介在させる努力をしている。

フレイ症候群が発症した場合、制汗剤の局所塗布、ボツリヌス毒素の注射、組織（例：側頭頭頂筋膜またはSCM）または移植可能な材料（例：無細胞真皮）の外科的挿入などの様々な介入が採用されうる。 外科的アプローチは再手術に伴うリスクを伴うが、通常、Frey症候群の最小化または排除に有効である。

唾液漏出

生の腺表面により、患者の1～14%に皮膚下の唾液の収集（唾液嚢）または創からの唾液漏出（唾液瘻）が起こることがある。

保存的措置としては、圧迫包帯による唾液嚢のドレナージがある。 唾液瘻は、低流量の漏出がある場合、局所創傷修正で治療することができる。 ボツリヌス毒素は、節後副交感神経線維からのアセチルコリンの放出を阻害することにより、唾液の流量を減少させ、いくつかの小規模シリーズにおいて顕著な効果を示したと報告されている。 唾液漏れが再発した場合は、再手術が必要となる。

耳のしびれ

耳下腺手術を受けたほぼすべての患者に、大耳介神経の分布に知覚低下が起こる。 しびれは時間の経過とともに軽減する患者もいる。 大耳介神経の温存に努めることで、その発生を抑制することができる。

顔面の非対称性

耳下腺切除術後の欠損とそれに伴う顔面の非対称性の重要性は、切除した腺の量と患者の痩身に関連している。 皮下脂肪が多い患者は、痩せている患者よりも小さな欠損を隠すことができるため、再建を必要としない可能性がある。 著者らは、潜在的な非対称性が問題となる場合、ほとんどの欠損を再建する傾向がある。

ロールして欠損に移植した細胞性真皮は、正常な顔の輪郭を再建し、耳下腺包を閉じ、生の腺表面をカバーする役割を果たすことが可能である。 腹部脂肪移植片は、大きな欠損を充填するために使用することができ、慎重にかつ無腔的に採取された場合、長期に渡ってボリュームを維持する。 著者らは、移植とカプセルの閉鎖を容易にするために、深皮化した真皮に付着した脂肪を採取している。

フラップネクロシス

皮膚切開の適切なデザインは、遠位フラップネクロスを最小限に抑えることができる。 フラップ壊死が発生した場合、通常は適切な局所ケアと安心感を与えるだけでよい。

腫瘍の再発

耳下腺腫瘍は断端陽性、マイクロサテライト病、または認識されない神経浸潤の結果として再発することがある。 さまざまな耳下腺腫瘍、耳下腺手術の範囲、および術後放射線の必要性に関する完全な考察は、この記事の範囲を超えるものである。 適切な切除を確実に行い、再発を最小限に抑えるためには、いくつかの基本原則に従うべきである。

• 顔面神経またはその枝に重大な浸潤がある場合は、完全切除のために神経の犠牲を考慮すべきである

• 良性・悪性ともに腫瘍被膜を維持するためにあらゆる努力をすべきである

  顔面神経の浸潤がある場合は、神経を切断する。 腫瘍が流出した場合は、術野の大量の灌流が賢明です

  • 悪性腫瘍の被膜剥離は、腫瘍の微小な拡張を認識できなかった結果、不完全な切除となる可能性があります。 したがって、これらの腫瘍では健康な腺のカフを切除すべきである

  • 多形腺腫の被膜剥離は議論の余地がある；古典的な教えでは腫瘍周囲の健康な組織のカフを切除するが、最近のデータでは被膜剥離は再発率を増加させない可能性がある；健康な組織のカフの採取と顔面神経枝の剥離の最小化のバランスを取る必要がある。 正常な耳下腺のカフは大きくする必要はなく、良性疾患であれば広いマージンは必要ない。

  • 大口径針生検や切開生検を行うべきではない。もし行った場合は、生検路はできるだけ手術標本と連続した状態で除去すべきである

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