肺胞タンパク症

肺胞タンパク症（PAP）は、サーファクタント由来のリポタンパク質性物質の肺胞内への異常蓄積を特徴とする肺疾患である。

画像診断では、PAPは古典的にCT上の肺狂舗装パターンを伴うが、この非特異的所見の原因はまれである。

Epidemiology

肺胞タンパク症はまれで、通常は若および中年成人（20～50歳）に発症します6，7． 喫煙は本疾患と強く関連しており、喫煙者では男性優位性（M：Fが2：1）6が認められるが、非喫煙者では認められない4。

1歳以前に発症した場合は、胸腺リンパ球増殖症との関連がある6。

臨床症状

臨床症状は通常、呼吸困難や最小限の咳などの非特異的な呼吸器症状で発症することが多い。 約3分の1の患者は無症状である。 小児では、下痢、嘔吐、成長障害、チアノーゼなどが多く、呼吸器系の症状はあまり認められない6。 また、日和見感染症が重なることで症状が出ることもあります（下記参照）。

Pathology

PAP の理解は、時間とともにかなり発展してきた。

PAP はもともと、肺胞を満たす非晶質の PAS (periodic acid-Schiff) stain (+) lipoproteinaceous material、比較的正常な肺構造、という組織学上の所見によって定義されていた 11. PAS(+)物質は肺のサーファクタントに由来する破片であることが発見され、PAPはサーファクタントのターンオーバーの障害であることが明らかとなった12。 肺胞マクロファージは、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子(GM-CSF)によって制御され、サーファクタントのホメオスタシスの鍵を握っている。 GM-CSFに対する後天性自己免疫は、現在、成人におけるPAPの最も一般的な原因であると考えられています4,12。 肺胞マクロファージの機能低下を引き起こす肺疾患の併発も、二次性PAPの原因となることがあります。 さらに稀に、サーファクタントやGM-CSFに異常を示す遺伝子変異が、重度の先天性PAPの原因となることがある12。

このように、PAPは大きく3つのカテゴリーに分けられる：

• 自己免疫性：以前は特発性または一次性と呼ばれ、90％の症例は
  • 成人または後天的
  • GM-CSF

  に対するIgG抗体

• 二次性と称されている。 5-10%は他の前駆症状を持つ人に見られる
  • 血液の悪性腫瘍
    • 骨髄系に最も多い 13
      • CMLの患者では、他の患者より頻度が高い。 AML
  • 吸入性肺疾患
    • シリカ（シリコプロテイン症として知られている）
    • 酸化チタン
  • 免疫不全/免疫抑制（例．免疫不全・免疫抑制（例：HIV/AIDS、造血幹細胞移植後） 13) 併存する感染症、例． ノカルジア症、アスペルギルス症、PCP
• 先天性。 2%
  年
  • 期産児の新生児期に発症
  • 放置すると予後不良（肺移植）
  • 乳児期慢性肺炎とも呼ばれる別個の存在
  • SP-B をコードする遺伝子に突然変異が起こるためと思われる。 SP-C、またはGM-CSF受容体 8,9

  画像診断、気管支洗浄、喀痰検査で強く示唆されるが、肺生検を必要とする場合もある 4,6.

  Markers

  • 急性炎症マーカーの上昇、例えば乳酸脱水素酵素（LDH）4
  • (+)BAL or serum anti-GM-CSF antibodies 12

  Radiographic features

  一般に、X線写真の特徴は臨床症状よりはるかに深刻なことが多い6.5。

  Plain radiograph

  Chest radiograph findings are inconclusive 2.胸部レントゲン写真の所見は確定的でない。 4,6:

  • batwing pulmonary opacitiesを含む所見は変動することがあります。
    • 相対的な頂角と肋骨角が保たれている両側の中央対称の肺混濁
    • 肺水腫を思わせる
    • 成人に最もよく見られる外観
  • びまん性の小さな肺混濁
  • 肺混濁
  • • 肺の空隙
    • 粟粒様
    • 小児に多い
  • びまん性混濁
  • 網状結節性混濁

  胸水がたまる。 心肥大やリンパ節腫脹は、通常、合併症のないPAPの特徴ではありません。

  CT

  HRCT 上の肺胞蛋白症の外観は、主に次の2つの特徴で特徴づけられる：

  1. 小葉間および小葉内隔線の滑らかな肥厚、および
  2. ground glass opacities

  この2つの特徴の組み合わせは crazy paving patternと呼ばれるが、非常に特徴があるが病名にはならない。

  肺の変化は斑状または地理的に分布し、やや下葉に偏在することがある。

  地上ガラス混濁は治療的気管支肺胞洗浄後に通常消失するが、隔壁肥厚が残存することがある 10．

  肺線維化は成人のPAP 2では典型的ではないが、新生児ではよく見られる 12.

  治療と予後

  標準治療は肺胞物質を除去するための全肺気管支肺胞洗浄だが、子供での役割はあまり確実ではない 6.治療と予後は？ GM-CSFの補充は様々な効果で使用されている12.

  予後は様々で、（治療による）改善から慢性、末期的な経過まである。 気管支肺胞洗浄のルーチン化以前は、成人の2年死亡率は30％と報告されていた6。 5年死亡率は、現在では約5%に減少している4。 小児では、気管支肺胞洗浄の効果が低下しているため、この数値ははるかに高くなる。 1, アスペルギルス属

• カンジダ属
• クリプトコッカス・ネオフォルマンス
• シトメガロウイルス（CMV）
• ヒトプラズマ・カプスラタム
• マイコバクテリウム（結核性、非結核性）
• ベクター
• カンジダ属

アスプギル属 シトメガロウイルス（CV） シトメガロウイルス（CV）

• Pneumocystis spp
• Streptococcus pneumoniae

肺線維症（≒30％に発生）

鑑別診断

特定のパターンに対する画像鑑別の考察は以下の通りである。

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliary opacities
• batwing pulmonary opacities
  • pulmonary edema: 胸水と心拡大は通常PAP

  で欠如している。