1. この患者の右目の眼底写真。
65歳の白人男性受刑者が、左目の視界に「虫」が見えるという訴えで、州の矯正施設の眼科クリニックを受診した。 これは3週間ほど続いており，本人は羞明を否定していた． この患者の全身歴は、高血圧、心臓疾患（2回の弁置換術を受けている）、2型糖尿病（経口薬でコントロールされている）で、重要なものでした。
眼歴は、右眼の「長年の」失明が重要であった。
この長年の失明についてさらに質問したところ、患者は15年前に網膜の専門医に会い、目に「そばかす」があると言われたことがわかった。 10年ほど前に右目の視力を失ったが、15年前のその診察以来、専門医にはかかっていないと報告しました。
診断データ
診察の結果、この患者の視力は明視のみ O.D.., 瞳孔は外径4mm、内径3mmで、円形で反応性があり、外径3+の求心性欠損を認めた。前眼部評価では核硬化性白内障が顕著であった。 拡張眼底検査を行ったところ、主訴は後部硝子体剥離O.S.によるもので、濃厚な中心部の硝子体混濁を生じていたことがわかりました。 その眼には網膜の破損や臨床的に重要なものは何も見つかりませんでした。
右眼の眼底検査で、側頭視蓋から側頭黄斑を経て上丘に至る、約12径の大きな隆起性病変が見つかりました。 病変は灰白色で、下鼻側に若干の液体を含んでいるように見えました（図1）。
診断
漿液性網膜剥離を伴う脈絡膜黒色腫と仮診断し、眼底写真で記録した。
治療とフォローアップ
さらなる評価と治療のため、施設のスタッフの眼科医に患者を紹介しました。 約2週間後、眼科医は彼を診察し、フルオレセイン血管造影と、AおよびBスキャン超音波検査を行った。 これらの処置の解釈レポートはかなり初歩的なもので，AスキャンとBスキャンで「固い腫瘤」が見つかり，フルオレセインで腫瘤が早期に色素で満たされ，その後ゆっくりと消失したことが示されたと記載されていた。 これらの検査の後，眼科医は悪性黒色腫または円板状黄斑変性症の鑑別を行った。 2962>
網膜の専門医は直ちに脈絡膜黒色腫と診断し、その日のうちに眼科の専門医に患者を送り、治療について相談した。 網膜専門医と眼科専門医の診断検査結果は、患者の記録には残っていなかった。 腹部造影CTスキャンと胸部X線検査もオーダーされました。
患者と眼科専門医は核出術による治療を決定し、患者は翌週に手術の予定となった。 核出しは成功したが，患者は残念ながら麻酔が効きにくく，核出しの2日後に死亡した。 腹部CTと胸部X線はまだ終了していなかった。
考察
脈絡膜黒色腫は比較的まれで、発生率は100万人あたり約5～6例であり、これは米国では毎年約1,400例に相当する1,2 成人に多く見られ（55歳前後がピーク）、一般に家族性ではなく、ほとんどの年齢層でわずかに男性優位であることが示されている1,3,4 1,4
脈絡膜黒色腫の患者は、多くの場合無症状であるが、視力低下、視野欠損、浮遊物、光視症、まれに痛みを伴うことがある4,5。 痛みが発生した場合、通常は続発性緑内障または腫瘍壊死の結果です。脈絡膜黒色腫は、その下の後毛様体神経を侵害することによっても痛みを引き起こすことがありますが、これはめったに発生しません。
これらの病変は通常隆起しており、斑状、暗褐色、くすんだ灰色、灰緑色または黄色（無色素性）に見えることがあります。4-6 腫瘍内の血管が鬱滞して、キノコ型またはドーム型になることがありますが、これはブルッフ膜と網膜色素上皮（RPE）から噴出する脈絡膜黒色腫の20％を占める構成要素です。1,4,5
脈絡膜黒色腫は、しばしば脈絡膜からの突然の隆起、網膜下液、病変表面のオレンジ色の色素沈着、時間の経過による成長を示します4。 網膜下出血は、RPEの破壊によって生じる漿液性網膜剥離を伴います。 5
オレンジ色の色素沈着はリポフスチンです。この色素はタンパク質、脂質および小さな発色団から成り、細胞の変性および視細胞外節の不完全な消化の結果としてRPEに蓄積されます6,7。 リポフスチンはメラノーマに特異的なものではなく、脈絡膜母斑や他の良性脈絡膜腫瘍に関連することもある。 5
脈絡膜黒色腫に関連するその他の徴候としては、硝子体出血または色素沈着した硝子体細胞、腫瘍表面のドルーゼン、脈絡膜新生血管、あるいは腫瘍が眼窩に侵入している場合の眼瞼下垂などがある4。
鑑別診断
メラニン性および無色素性脈絡膜黒色腫には多数の鑑別診断があり、これらは予後の重症度の連続体において様々である。
-脈絡膜母斑は主要な鑑別診断である。 8-10 母斑は通常、スレートグレーで比較的平坦（厚さ2mm未満）であるが、小さな黒色腫と大きな母斑の間にはかなりの大きさの重複がある。 統計的には、10年間追跡すると500個の脈絡膜母斑のうち1個が悪性化し、年間悪性化率は8,845分の1であると推定されています6。 4632>
このような変化には、複数の既知の危険因子があります（「悪性変化」参照）。8 最も重要なのは、最初の母斑の厚さが2mm以上であると思われますが、大きな基底直径（7mm以上）も母斑の前がんを示唆します。 7
脈絡膜黒色腫は比較的急速に成長する傾向がありますが、脈絡膜母斑は数年かけてゆっくりと拡大することがあり、必ずしも悪性化を示すものではありません。 11
興味深いことに、上記の危険因子を持たない色素性脈絡膜病変は、5年以内に3％の確率で成長する；そのような病変は通常、脈絡膜母斑である9。 9
-脈絡膜転移は、体内の他の場所にある原発性悪性腫瘍から血行性経路で脈絡膜に転移した腫瘍を指します。 従って、脈絡膜黒色腫のような原発性腫瘍ではなく、乳がんや肺がんからの転移であることがほとんどです。 この病変は通常、ドーム状でクリームがかった黄色をしており、しばしば網膜剥離を引き起こします。 1
– 先天性RPE肥大症は、しばしば低色素斑を伴う、単発または多発の、暗色の、平坦な病変として現れる。 1
滲出型加齢黄斑変性（AMD）に続発する漿液性網膜剥離と網膜隆起は、脈絡膜黒色腫のもう一つの鑑別となる。 AMDでは、網膜下出血、脂質または濁った滲出液、灰色または黄色の黄斑浮腫、脈絡膜ひだ、色素上皮剥離または円板状の瘢痕を示すことがあります。
3.メラノサイトーマは色素が濃く、視床上または視床周囲に認められます
– メラノサイトーマは色素が薄く、視床上または視床周囲に見られます(図3)。 メラノーマと異なり、先天性で、色素の濃い人に多く発生します。 1
– 脈絡膜血管腫は、脈絡膜血管の良性拡張で、しばしばSturge-Weber症候群と関連しています。 これらは隆起して見え、赤橙色をしている。 1
– 脈絡膜骨腫は、黄橙色のプラコイド腫瘤である。 興味深いことに、それらは成熟した骨組織で構成されている。 脈絡膜新生血管や網膜下出血を引き起こす可能性があります。 非常に特徴的なため、超音波検査やCTスキャンにより、脈絡膜黒色腫との鑑別が容易です1。
– 無色素性またはメラニン性脈絡膜黒色腫の追加鑑別として、脈絡膜剥離、リンパ腫、転移性がん、網膜下またはRPE下血腫、限局性上脈絡膜血腫、結節性後強膜炎、RPEの反応性過形成または大規模網膜グリオシスがあります4,5。
付加的検査
さまざまな機器が脈絡膜黒色腫の診断に役立つ場合があります。
AスキャンおよびBスキャン超音波検査は診断を助けるだけでなく、腫瘍をより正確に測定することができる。 Aスキャンは通常、腫瘍内の低い内部反射率を示す。病変内のエコーの高さの振動は、患者の脈拍と一致することがあり、これは病変内の血管の存在を示している。 1,5
フルオレセイン血管造影は、一般的に腫瘍の血管の過蛍光とびまん性の晩期染色を示す。しかし、フルオレセインのパターンは、他の変数の中でも腫瘍のサイズ、形状、色素形成、RPEの完全性および対応する漿膜剥離があるかどうかに依存する5。 この特定の患者では、眼底検査、AスキャンおよびBスキャン超音波検査、およびフルオレセイン血管造影（生検なし）に基づいて、脈絡膜黒色腫が診断されました。
この患者の臨床症状だけでも、脈絡膜黒色腫を強く示唆する–基本的に明白である–ものでした。 彼は、悪性腫瘍の5つの危険因子のうち4つを有していた：厚さ> 2mm、網膜下液、症状/視力低下、および視床から< 3mmの位置であった。 超音波検査に基づくメラニン病変の寸法は入手できないが、明らかに2mm以上肥厚し、基底直径は7mm以上であった（広く受け入れられている良性母斑の上限）8、12
さらに、腫瘤は視床への侵入など、明らかな侵襲性を示していた8、12
管理および予後
疑わしい眼球腫瘤が見つかった場合、患者に眼球手術や外傷、がんの既往、食欲不振、体重減少、全身疲労、倦怠感、病気などのがんの全身症状がないか聞くことが重要である。 脈絡膜黒色腫患者の98%は診断時に転移を認めないが、転移を除外する必要がある5。これは眼科腫瘍医が最も適切に対応できるため、そのような紹介を行うべきである。
検査には、全血球算定、肝酵素、腹部CT、MRIまたは超音波検査、および胸部X線検査が含まれる4,5。脈絡膜黒色腫に対していくつかの治療選択肢があるが、多くは高いリスクを伴う。したがって、治療者は個々の患者に対して適切な治療手段を選択するにあたって多くの変数について慎重に検討しなければならない。 考慮すべきいくつかの要因は、腫瘍の大きさと位置、転移の状態、患部と非患部の両方の眼の視力状態、および患者の年齢と全体的な健康状態です。5 これらの要因によっては、患者が重篤な医学的問題を併発している場合、観察が有効な管理計画になることがありますが、一般的には推奨されません。
Malignant Transformation
脈絡膜母斑の悪性化の危険因子は以下の通りです：4
– 厚さ > 2mm
– 網膜下液
– 症状あり
– 病変上に目立つオレンジ色素あり
– 位置視蓋から < 3mm 以上。
*2つ以上の要因がある場合、その病変は脈絡膜黒色腫である可能性が高いです。
非常に積極的な治療のひとつに核出術がありますが、これには大きなリスクが伴います。 核出術を受けた患者さんの半数は、最終的に転移性黒色腫で死亡します。 この侵襲的な治療法は、患眼が失明している場合、痛みを伴う場合、視床への浸潤が見られる場合、または腫瘍が非常に大きい場合によく検討されます5
ほとんどの小さな脈絡膜黒色腫は、熱療法、放射線療法または照射などの局所破壊療法で治療します12。 最も一般的なのはプラークブラキセラピーで、腫瘍の外側の球表面に縫合された放射性プラークを使用します。
これは、椎間板および眼窩から3ディスク径以上離れた小さな腫瘍でより一般的に試みられる。 この方法で治療した患者さんの約10％～15％は、治療後に局所的な腫瘍の再発を経験します。 治療後の視力は、通常、治療前と変わりませんが、改善する可能性もあります。 しかし、放射線網膜症、視神経乳頭症、白内障、血管新生緑内障などの二次的影響により、その後、視力が低下することがあります。
小さな腫瘍（厚さ<3mm、底径<7mm）には光凝固を試みることがあります4,5。他の理由による光凝固と同様に、光凝固した部分には永久的な暗黒物質が生じます。 また、低出力・長時間の赤外線レーザーを使用する経瞳孔温熱療法など、他のレーザー治療も使用できる。5,12 この技術は、プラーク放射線治療と併用することができるが、局所腫瘍制御の有意な改善は示されていない13。
その他、あまり一般的ではない治療法として、局所切除、光線力学療法、凍結療法があります。
悲しいことに、脈絡膜黒色腫患者の予後はしばしば不良です。 治療にもかかわらず、30%から50%の患者が最終的に転移性疾患を発症する。これは、肝臓に優先的に起こるが、肺、骨、皮膚、リンパ節または中枢神経系にも起こる。3,11
いったん転移すれば、致死はほぼ間違いない。11転移の発見率は脈絡膜黒色腫診断から1年以内に最も高くなるが、何年も経ってから起こることもある。 死亡率の上昇には、黒色腫の大きさ、前方の位置、強膜外への進展、ブルッフ膜を通じた成長、視神経への進展、色素沈着の欠如、攻撃的な細胞の種類および/または分裂活性などのいくつかの要因が相関しています3
この患者は検眼所の最初の予約で適切な治療を受けていなかったことが明らかです。しかし、彼の2度目の予約後に適切に紹介されたものの、成功の可能性は著しく減少していました。
このケースでは、紹介が数か月遅れても結果は大きく変わらなかったかもしれませんが、この状況は、徹底したケースヒストリーと医師と患者の効果的なコミュニケーションの重要性を強調しています。 また、病状の「長期化」にかかわらず、適切な紹介と追加検査の重要性を強調している。
脈絡膜黒色腫の患者の予後は暗いように見えるかもしれませんが、眼科専門家は、視力の維持など、患者が前向きな二次的結果を得られる可能性を高めるために、そのような病変を発見したらすぐに適切な治療を開始する必要があります。
Weidmayer博士は、ミシガン州エイドリアンとブルックリンにあるEye Center of Lenawee, P.C.で、視力検査医のグループと共に診療を行っています。
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