脳震盪の診断と治療 看護CEコース

シラバス

目的

このモジュールを終了すると、学習者は以下のことができるようになります。

• 脳震盪（外傷性脳損傷）という言葉の定義と脳震盪の診断方法
• 脳震盪の一般的な兆候と症状を思い出し、即時かつ緊急の評価を必要とするレッドフラッグを特定する
• 標準的な基準に基づいて脳震盪の重大度を分類する
• 標準の脳震盪管理について理解している
• 復帰や治療に関する注意事項を理解している

学習者は以下のことができる。to-school/work/play

• Describution prevention strategies and identify high risk populations
• Recognize signs of post concussive syndrome and chronic traumatic encephalopathy

Introduction

According for Disease Control and Prevention Centers (CDC.), 2019）、脳震盪は医学における顕著な問題となり、重大な罹患率、後遺障害、死亡率に寄与する主要な公衆衛生問題としてますます認識されるようになってきている。 プロスポーツ選手のスポーツ関連頭部外傷の長期的影響を取り巻くメディアの報道が活発化し、医療専門家、コーチ、親、スポーツ選手の関心を呼び起こし、一般市民の意識を高めた（Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019）。 大多数の患者は、脳震盪の後、ベースラインに戻り、完全な回復を経験するが、サブセットは持続的な症状や影響に耐えることになる（Martin, 2017）。 反復性脳震盪損傷を受けた人は、障害や欠損が長期化するリスクが高くなります（Kamins & Giza, 2016）。 頻繁に脳震盪を起こしたアスリートに対する長期的な神経精神医学的検査では、生涯にわたって何度も脳震盪を起こすと、修復不可能な認知障害につながることが実証されており、長期的な転帰を改善するには適切な管理が重要です（Choe，2016）

What is a Concussion?

軽度外傷性脳損傷（mTBI）として知られる脳震盪は、「急性損傷期に脳機能障害の兆候や症状をもたらす外部物理力の適用による脳機能および/または構造の崩壊」です（Carrigan, et al.、2019、p3）。 本質的に、体外の力が、頭部を揺さぶり、脳への害を誘発する（Martin, 2017）.脳損傷は、頭部への力強い鈍的または貫通外傷から、または加速/減速力から直接生じ、症状の臨床的後遺症を誘発する（Corrigan et al.、2019）。 脳震盪という用語は、医学界や組織の間で十分に定義されておらず、まだコンセンサスが得られていないため、記述に一貫性がないことが多い（Bodin, Yeates, & Klamar, 2012）。 これらの矛盾は、診断の重要性に関して、患者、家族、医療従事者の間に混乱を招くことになります。 DeMatteoらは、2010年の診療を変える研究に基づいて、患者が入院したとき、「脳震盪」という用語が、実際には「脳損傷」が起こっていないことを医療チームに意図せず伝えてしまうことを発見しました（DeMatteoら、2010年）。 そのため、現在のガイドラインでは、医療従事者は、損傷の深刻さを示すために、脳震盪ではなくmTBIまたはTBIという用語を使用することが推奨されています（Bodinら、2012）。 この教育モジュールの目的では、脳震盪という用語はmTBIという用語と同じ意味で使用されます。 頭部へのすべての衝撃、打撃、または強制的な外傷がmTBIになるわけではなく、mTBIに耐えるすべての個人が関連する認知および身体障害を有するわけではないことを認識することが重要である（Corriganら、2019年）。 mTBIの脳機能への影響は一意に現れ、損傷は損傷の程度に応じて様々な程度で起こり得る。そのため、損傷のメカニズムと監視すべき兆候を理解することが重要である（Corrigan et al.、2019年）。 2つの脳震盪が同一の疾患軌跡または転帰を持つことはない（Martin, 2017）。衝撃の位置は、定義された予後または転帰を持たないが、頭頂部への外傷は意識喪失のリスクを高めることを裏付ける証拠がある（Kamins & Giza, 2016）。

統計

CDC（2019）は、2014年のTBI関連の救急部訪問、入院、死亡は287万件と報告しているが、TBIを受けた多くの人は病院で治療を受けず、したがってこの数字には含まれていない。 Traumatic Brain Injury Model Systems（TBIMS）によると、すべての年齢層でmTBIの最も一般的な受傷メカニズムは転倒です（TBIMS、2019年）。 その他の病因としては、物にぶつかったり、ぶつけられたりすること、自動車衝突、暴力的暴行、軍務（爆発など）、または接触スポーツをした結果などがある（Corriganら、2019、p. 4）。 TBIの大部分は軽度であり、80～90％近くが3週間以内に治りますが、適切な評価、管理、治療が重要です（TBIMS、2019）

Pathophysiology

mTBIは、頭部、首、身体に機械的力または外傷が生じ、頭蓋骨内で脳の回転加速が生じると発生します（マーチン、2017）。 脳は頭蓋骨内で急速に前後に動き、化学変化、神経細胞の脱分極、細胞レベルでの代謝異常、血流低下などの脳内の事象のカスケードを引き起こします（Choe, 2016）。 損傷に関連する脳細胞の伸張、損傷、および/または死は、その後、脳機能の即時および/または一過性の変化を特徴とする臨床症候群を引き起こす（米国神経外科学会 、2019）

Traumatic brain injuries are classified regard to the primary event (primary brain injury), and thesecondary event (secondary brain injury).In accordance in the primary event and the secondary event in the secondary event in the primary event of the brain function in the brain function of the brain function in immediate and/or transentation. 一次事象とは、突然の衝撃による損傷、例えば、即時打撲、頭蓋骨骨折、および/または脳組織の断裂を指す（下田、横堀、&Bullock、2019年）。 二次事象は、一次損傷に続く身体と脳の生物学的反応の結果として、後に進展する損傷を包含する（下田ら、2019年）。 これには、脳内の腫脹が脳組織の圧迫を引き起こし、結果としてより多くの損傷につながることが含まれます。 二次的事象による罹患率は、一次的事象による損傷よりも深刻な場合がある（Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda et al., 2019）

一次事象（初期外傷）

• 脳細胞の断裂（軸索せん断）-外力が頭部を叩く場合、柔軟性のない頭蓋骨内で脳が前後にぶつかることがある。 脳は柔らかくしなやかで、脳細胞は壊れやすいので、細胞は軸索剪断と呼ばれる引き裂かれるところまで引き伸ばされることがあります。 これが起こると、損傷した脳細胞は死んでしまいます（下田ら、2019）＜2006＞＜4197＞挫傷-脳が硬い頭蓋骨の内側に衝突すると、小さな血管が破れて、1つ以上の挫傷（打撲と出血）を起こすことがあります。 これは、障害や脳細胞の死を引き起こす可能性があります（Romeu-Mejiaら、2019；下田ら、2019）
• 頭蓋骨骨折-頭蓋骨にひびや骨折があると、脳を圧迫し、および/または骨折の破片で脳を貫通することがあります。 外部環境が頭蓋腔に接触する開放性頭蓋骨骨折の場合、出血や感染のリスクが伴う（Corriganら、2019）
• Coup-contracoup Injury- 脳の損傷は衝撃点（coup）だけでなく、真逆（contracoup）にも起こり得る（Shimodaら、2019）。 これは、強い衝撃を受けた際に頭蓋骨内の脳が前後運動（加速／減速）する結果です（Kamins & Giza, 2016）

二次事象（身体& 脳の外傷に対する反応）

• 脳腫脹（浮腫）-負傷後、身体全体に生じる他の外傷と同様に脳も腫れ上がります。 しかし、脳は硬い殻（頭蓋骨）の中に置かれているため、頭蓋骨が膨張して、膨張した脳細胞の結果生じる組織容積の増加に対応する能力はない（Bodin et al.、2012年）。 頭蓋骨内の腫脹は危険であり、脳組織への血液と酸素の流れを妨げて損傷を与える可能性があります（Choe, 2016）。 重度の腫れは頭蓋内圧（ICP）の上昇につながり、脳幹に圧力がかかり、結果として死に至ることもあります（Kamins & Giza, 2016）。
• Hematoma- 損傷した血管が大きい場合、頭蓋骨内で血腫（血管外の血液の集まり）に発展する可能性があります（Kamins & Giza, 2016）。 血腫は脳への圧力を高め、頭蓋骨から血液を排出するために手術が必要になることがあります（Choe, 2016）。
• Shock- より重度の脳損傷では、損傷した細胞や組織によって脳への血液が関連して失われ、身体のショック反応が働くことがあります（Romeu-Mejia et al.、2019）。 ショックは、突然の命にかかわる血圧低下に対する身体の防御機構であり、身体は血管収縮を誘発することで反応します（Shimoda et al.、2019）。 血管収縮は、心臓や脳などの重要な臓器への血流を節約するために四肢の血管を狭めることです（Choe、2016）

Vulnerable and at-risk populations

誰もがmTBIに耐えられるが、一部の人は一般集団よりリスクが高い（CDC、2019）。 女性の約2倍の男性がTBIを受け、19歳までの若年層と65歳以上の高齢者でリスクが最も高くなります（Corriganら、2019年）。 全米のデータでは、アフリカ系アメリカ人がTBIによる死亡率が最も高いことが明らかになっています（TBIMS, 2019）。さらに、以前にTBIを受けたことのある人は、次のTBIを受けるリスク、長期合併症や脳震盪後症候群に耐えられるリスクが高くなります（Martin, 2017）。 子供と青年の間では、TBIによって引き起こされる傷害は脳の発達の重要な時期に発生し、この集団を長期的な後遺症に対してより脆弱にする（Martin、2017）.子供はより回復力があるという人気の神話とは異なり、彼らの脳は（Chadehumbe 2016; Corrigan et al, 2019）。

症状

mTBIの兆候と症状は、自然に解決する神経機能の一時的障害の迅速な発症で損傷直後に現れるか、外傷後数分または数時間後に症状may evolveします（Kamins & Giza, 2016）。 症状は数日、数週間、数ヶ月間続くこともある。 まれに、症状が何年も続くことがある（AANS, 2019; Chadehumbe, 2016）。 混乱は特徴的な症状であり、混乱の主な特徴は3つある。 (a）一貫した思考の流れを維持できない、（b）注意力散漫の高まりを伴う意識の乱れ、（c）目標指向の一連の動作を実行できない（Choe, 2016; Shimoda et al., 2019）。

mTBIは意識喪失（LOC）を伴うことも伴わないこともあるが、ほとんどの場合そうではない（Shimoda et al., 2019）。 一般に、mTBIの症状は、身体的（体性）、睡眠、認知、感情の4つに分類される。 症状の評価には、有効な脳震盪尺度を使用する必要があります（Bramley et al.、2016）。 カテゴリー別に整理したmTBIの最も一般的な症状のリストについては、表1.1を参照のこと。

診断と評価診断は、事故の性質、特定の症状の存在、患者を評価する臨床医のスキルに主に依存している（AANS、2019年）。 mTBIの診断は、特定された外傷性頭部損傷が発生した後に、1つ以上の脳機能の異常が認められた場合に検討されるべきである（Kamins & Giza, 2016）。 mTBIは主に脳機能の一過性の障害を反映するため、一般的にルーチンの神経画像検査で検出される構造的な傷害とは関連しない（Martin, 2017）。 したがって、診断検査では通常、変化は見られず、医療従事者は、不必要な放射線被曝のため、TBIのスクリーニングや診断の際に、コンピュータ断層撮影（CT）画像、磁気共鳴（MRI）画像、頭蓋骨X線などを日常的に実施しないよう勧告されている（AANS、2019年）。 しかし、頭部の画像診断が必要な可能性のある頭蓋内損傷（ICI）のリスクのある患者を特定し除外することは重要である（Stein, Feather, & Napolitano, 2017）。 即時かつ緊急の評価を必要とする警告サインのリストについては、表1.2を参照のこと。

頭、首、または体への外傷はmTBIの主要な特徴であるが、頭部損傷の性質を定義するために臨床的に使用されているいくつかの共通の特徴がある（Carriganら、2019年）。 脳震盪」対「mTBI」の決定的な定義は、文献を通じて依然として変化しています。 しかし、米国リハビリテーション医学会議（ACRM）、米国小児科学会（AAP）、世界保健機関（WHO）など、脳損傷の研究に専念する主要な組織は、普遍的に、意識レベル、外傷後記憶喪失、精神状態、神経徴候という4つの主要診断基準を強調しています（Bodinら、2012年）。 表1.3を参照

頭部への外傷の疑いで来院した患者に対する徹底した病歴聴取は不可欠である（Corrigan et al.、2019）。 取得すべき主な情報は以下の通り：

• 頭部外傷の性質、
• 以前の頭部外傷の履歴、
• 以前または現在の軍務と外傷、
• 現在の投薬、
• アルコールと薬物の使用パターン、
• 共存する疾患を含む過去の病歴（AANS、2019年）。

すべての頭部外傷患者の頸椎損傷と頭皮/頭蓋骨骨折を最初に評価することが重要である。 頭頸部の検査は、以下のような頭蓋骨底部骨折の徴候を探しながら完了させる必要があります。

• 鼻または耳からの脳脊髄液の漏れ（透明な液体）、
• 鼓膜の後ろの血液、
• 目の周りまたは耳の後ろの打撲、
• 顔の弱さ、
• 聴覚または匂いの喪失などです。
• Loss of vision or double vision,

These signs on physical exam can be indicative of more severe intracranial injuries and may warrant further diagnostic imaging (such as CT scan or MRI scan of brain) (Martin, 2017)。を含む包括的な神経学的検査を完了する必要があります。

• 脳神経、
• 反射神経、
• 協調性、歩行、バランス、
• 感覚検査、
• 運動検査、
• 視野検査、

不安がある場合は、。 視力検査は、病状やその他の神経学的障害によって引き起こされる中心視力と周辺視力の機能障害を検出するために、検眼医または眼科医によって実施されるべきです。 視野欠損は、網膜損傷、視神経症、構造的な脳損傷や病理を含む視覚経路の損傷に起因することがあります（Chadehumbe, 2016）。 神経心理学的検査はすべての患者に必要ではないが、認知障害のある患者の管理を導くのに有用である。 これには、コンピュータ、紙、ハイブリッドなど、様々なアプローチを利用することができる。 実施する検査は、訓練を受けた心理測定士が行い、結果の解釈はすべて認定神経心理学者が行うべきである。 (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017）。 脳波（Electroencephalogram）は、脳の電気的活動に関連するあらゆる問題を特定するために使用される電気生理学的モニタリング検査である。 EEGは、発作が目撃された場合、または疑われる場合に実施されるべきである（Martin、2017）

Classification of Traumatic Brain Injury

mTBI の重症度は、軽度から重度に至る臨床および病理の連続体に沿って分類され、症状は頭痛または短い精神状態の変化から長期の意識不明、昏睡または死亡までさまざまです（Stainら、2017年）。 最初に受傷したときの症状の重さは、必ずしも将来の症状の程度を予測するものではない（Martin, 2017）。 どの患者が急速に回復し、どの患者が持続的な症状や欠損を抱えるようになるかを受傷時に正確に予測することはできない（Martin, 2017）。 そのため、TBIの重症度を判定するためのガイドラインや尺度が開発され、医療従事者は有効な症状尺度を用いて重症度を判定するよう訓練されています。 これらのツールは、gidemedical decision makingを助け、治療後の変化の追跡を可能にし、患者の転帰を改善する重要な側面である（Martin, 2017）

CDC（2019）は、症状の重症度を評価するための年齢相応の検証済み神経心理ツールの一覧を提供している。 グラスゴー昏睡尺度（GCS）は、損傷の重症度を決定するために最も広く利用されている尺度の一つである。 他によく使われる有効なツールとしては、

• Post-Concussion Symptom Scale、
• Health and Behavior Inventory、
• Acute Concussion Evaluation (CDC, 2019)がある。

米国退役軍人省（VA）と国防総省（DoD）（2016）は、脳震盪-軽度外傷性脳損傷の分類と管理に関するエビデンスに基づく臨床実践ガイドラインを考案しました。 広範な研究に基づき、正確性を確保するために2年ごとに更新されるこのガイドラインは、脳震盪の重症度を評価するために用いられる症状基準のリストを提供しており、その概要は以下のとおりである。 TBI重症度の詳細な分類は表1.4を参照。

• 軽度TBI（グレード1）：意識喪失がない、または意識喪失が30分未満続くものと定義される。 外傷後健忘症（PTA）がある場合があり、これは外傷にまつわる記憶の喪失であり、最長で1日（24時間）続くことがある。 また、意識がもうろうとする、方向感覚がなくなる、一過性の混乱などの精神状態の変化が24時間程度続くことがあります。 TBIの最大75%は、当初は軽度と評価されると推定される。 グラスゴー昏睡スケール（GCS）13～15。
• 中等度のTBI（グレード2）。30分～数時間、最長24時間続く意識消失と定義され、その後数日または数週間の精神錯乱状態に陥る。 TBIの約10～25％が中等度と評価される。 PTAは1日から7日の間に明らかになることがある。 GCSスコアは9～12点。
• 重度TBI（グレード3）。 受傷直後または初期の意識回復の後、24時間以上にわたって意識が消失するものと定義される。 重度のTBIは全体の10％未満である。 非常に長い時間意識がない状態が続く人は、昏睡状態または永久植物状態と表現されることがある。 GCS < 9.

管理

mTBIの治療の特徴は、二次予防と呼ばれる二次障害の予防と警告サインを早期に認識することに重点を置く（表1・2参照）。 したがって、教育はすべての脳震盪介入の中心的な要素であるべきです（AANS、2019年）。 mTBIに起因する急性症状の初期管理のための主な治療は、細胞レベルでの脳への代謝的外傷がストレスの多い活動によって挑戦されると一般的に症状が悪化するため、完全な認知および身体的安静です（Kamins & Giza, 2016）

患者には、負傷後の最初の数日間は安静にして、症状が悪化しないよう身体および認知活動を制限するよう助言する必要があります（Kamins & Giza, 2016）。 初期症状や将来の症状の変動が大きいため，mTBI後の身体的・認知的安静のための決定的かつ定量的な時間軸は存在しない。 安静期間は個々の患者に基づいて管理されるべきであり、まだコンセンサスは得られていないが、データでは、最低でも24～48時間の初期安静期間を設けることが患者にとって有益であることが実証されている（Kamins & Giza, 2016）。 脳を休めるには、スポーツを休むだけでなく、電子機器、コンピューター、ビデオゲーム、明るい画面を避けて視覚刺激を減らすことも含まれます（Martin, 2017）。 患者には、頭部や脳に別の損傷を与えるリスクのある活動を避けるようカウンセリングする必要があります（Martin, 2017）。

頭痛やその他の身体症状に対しては、アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬、アミトリプチリン、ガバペンチンなどの薬剤が使用されることがあります（Martin, 2017）。 しかし、発作閾値を下げる薬（すなわち、ブプロピオン、従来の抗精神病薬）、または混乱を引き起こす可能性のある薬（すなわち、リチウム、ベンゾジアゼピン）を避けることが強く推奨される（Corriganら、2019、Martin、2017）。 TBIの既往がある患者は、薬物による副作用に対してより敏感である可能性があるので、これらの患者は毒性および薬物-薬物相互作用について厳密に監視されることが重要である。 さらに、この集団では自殺率が高いため、自殺のリスクが高い薬の量を制限することをお勧めします（Corriganら、2019；Steinら、2017）

睡眠は脳が治癒する機会を与えるため、脳震盪には重要です（AANS、2019）。 睡眠調節障害症状に対しては、睡眠衛生カウンセリングや不安、うつ病、心的外傷後ストレス障害のスクリーニングを検討する必要があります（AANS, 2019）。 メラトニンやトラザドンなどの薬物療法が有効な場合がある（Steinら、2017年）。 認知的な混乱や障害は慎重に監視する必要があり、認知的な疲労や集中力の欠如のために、学校および/または仕事の便宜がしばしば必要となる（Tjong et al.、2017）。 感情的な症状は細心の注意を払って監視し、患者は自傷行為のリスクについてスクリーニングを受けるべきである（AANS, 2019）。 抗不安薬や抗うつ薬をこの回復期に使用して、これらの感情的な症状の一部を緩和することができる（Martin，2017）＜4939＞＜8926＞予後と回復 mTBI後の個人の予後と回復に関してCDC（2019）およびTBIMS（2019）から取得した疫学データは、ほとんどが負傷後3週間で完全回復を経験すると報告されている。 しかし、持続的な症状に耐える人もいます。

• 約30％の患者が受傷後1カ月に症状を経験します。
• 約10％の患者が受傷後3カ月に症状を経験します。
• 患者の約5％が受傷後1年目に症状を経験する（CDC、2019）。

症状が治まったら、初めて患者を日常の活動に復帰させるべきである（AANS、2019）。 仕事（または学校）への復帰は、一般的に、個々の患者、障害の程度、以前の脳震盪、および症状の回復に固有の、症状に応じた段階的なプロセスとして勧められる（Tiongら、2017年）。 回復期には、過労を避け、再受傷を避けることが重要であるため、患者は、機能を維持し、過度の刺激を避けるための緩やかな移行として、時間をかけて日常活動の全量を再開するようカウンセリングされるべきである（AANS, 2019）。 仕事、学校、スポーツなどの通常の活動への突然の再参加は、認知疲労を誘発し、脳に負担をかけ、症状の再発を伴う治癒の後退につながる可能性がある（Kamins & Gizo, 2016）。スポーツ復帰の前に、脳震盪から回復したアスリートは安静時および身体と精神の労作後に症状がない必要がある（Stain et al,2017）。

激しい活動を控えるべき期間は、脳震盪のグレード、脳震盪の既往歴、症状の重症度に基づいて決定されます。 過去の脳震盪の既往がある患者は制限が長い（Steinら，2017）。 高齢者、若年児童、青年では回復が遅くなることがある。 過去にTBIを受けた人は、回復障害、脳震盪後症候群、および長期的な障害のリスクが高い（Kapadia、Scheid、Fine、& Zoffness、2019）。回復時間を遅らせる可能性がある追加の要因としては、既存の神経または精神衛生状態、学習障害または困難、家族、社会、心理社会ストレス因子、アルコールまたは他のCNS抑圧薬、これらは回復を遅らせ、患者がさらなる損傷の危険にさらされる可能性があります（CDC、2019）。

脳震盪後症候群（PCS）

脳震盪後症候群（PCS）とは、十分な休息期間にもかかわらず長期間持続する脳震盪後の症状の集合体を指す（Kapadia et al.、2019年）。 これらの症状は、脳震盪のすべての症状に似ているが、時間と休息によって改善するのではなく、持続または悪化し、介入に難渋する（Kamins & Giza, 2016）。 PCSは複雑な病態生理学的プロセスであり、診断に必要な症状の持続期間については、現在のところコンセンサスが得られていない。 精神障害の診断統計マニュアル（DSM-5）では、3か月以上の脳震盪症状と定義されています（Kapadiaら、2019）。 PCSは、複数回の脳震盪の既往がある患者に最もよく発生し、治療は、安静にして脳の自然回復プロセスに脳震盪による損傷を治癒する時間を与えることが最も多い（Tiongら、2017年）。 しかし、診断の複雑さを考えると、PCSが疑われる人は、外傷性脳損傷と脳震盪の領域の専門家に紹介されるべきです。 すべての症例に有効な単一の治療法はありませんが、臨床医は特定の症状を緩和するために薬物療法または他の活性療法を処方することがあります（AANS、2019）

Prevention

Concussion preventionは主に、適切にフィットするヘルメットの着用、カーシートおよびブースターシートの適切な設置、シートベルトの習慣化、コンタクトスポーツ時の保護具着用、安全なスポーツ文化への関与など一般的な安全に焦点をあてています（CDC、2019）。 さらに、暴力行為への関与やアルコールや薬物の影響下での運転など、潜在的に危険な行動を避けることです（Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016）

慢性外傷性脳症（CTE）は、軍の退役軍人やプロのスポーツ選手に最もよく見られる反復性頭部外傷に関連する進行性の変性脳症です（Chadehumbe, 2016）。 CTEでは、タウと呼ばれるタンパク質が塊を形成して脳全体にゆっくりと広がり、脳細胞を殺し、時間とともに脳機能が徐々に低下します（Tharmaratnam et al.、2018）現在、CTEは死後にしか確認できませんが、プロスポーツ選手、メンタルヘルス、自殺を取り巻くメディア報道に基づいて注目されるようになりました（Chadehumbe, 2016）。 初期症状は患者の気分や行動に影響を与えるだけかもしれませんが、症状は進行性で、時間の経過とともに高まります。 よく見られる変化としては、衝動制御の問題、攻撃性、うつ病、パラノイアなどがあります。 病気が進行すると、一部の患者さんでは、記憶喪失、混乱、判断力低下など、思考や記憶に問題が生じ、最終的には進行性の認知症になります（Tharmaratnam et al, 2018）。

追加リソース

CDCは、HEADS UPプログラムを通じて、プライマリケア、入院患者、外来患者、救急現場で実践する看護師やプロバイダーを対象とした19セットの推奨事項を作成しました。CDCは、医療専門家、親、コーチ、学校関係者などに向けてカスタマイズした教育資料も提供しています（CDC、2019）。 詳細については、CDCのウェブサイトを参照し、「HEADS UP」プログラムで検索してください。

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