腰椎穿刺。 Heading Off the Dreaded Headache

30 Jan 2015

脳脊髄液（CSF）中の生化学マーカーは、臨床診断や研究にますます役立つことが分かっていますが、腰椎穿刺を承諾してもらうことは、特に米国では困難なことなのです。 針を刺すというだけで背筋が凍る人もいれば、その後に起こる頭痛を恐れる人もいる。 その副作用を最小限に抑える方法はないのだろうか？ 1月26日付のJAMA Neurology誌に、ワシントン大学医学部セントルイス校のRandall Bateman氏率いる科学者たちが、手術直後から翌週にかけて頭痛が起こりやすい髄液採取方法について報告している。

「これは、即時の頭痛と、より深刻で長期的な頭痛につながる異なる要因があるかもしれないという良い証拠を与えています」と、ワシントン大学のKrista Moulder氏は述べました。 これは中枢神経系の血管を一時的に拡張させ、脳を囲む敏感な組織を圧迫し、おそらく脳神経に摩擦を生じさせる。 通常は横になれば問題は解消されます。 脳は1時間に約20mlの髄液を作るので、失われた髄液はすぐに補充され、これらの痛みはすぐに薄れます。 一方、数日後に起こる頭痛は、硬膜（脊髄を包んでいる膜）の裂け目から髄液が漏れ続けることで起こると考えられていますが、これがどのように頭痛を引き起こすかは明らかではありません（Sakurai et al.、2013を参照）。 不快感が続く場合は、医師が患者の血液を穿刺部のすぐ上にボーラス注入して凝固させ、漏れを塞ぐブラッドパッチで治療することができます。

異なるタイプの頭痛を引き起こす要因を調べるため、筆頭著者であるプエルトリコ大学医学部（サンフアン）のAndrés Monserrate氏は、常染色体優性アルツハイマー病のリスクを持つ人々の多施設研究試験、Dominantly Inherited Alzheimer Network（DIAN）観察研究において行われた338件の腰椎穿刺記録を調べました。 この試験では、髄液採取のプロトコルが規定されているが、ある程度の柔軟性が認められている。 例えば、患者は横になっても座ってもCSFを採取でき、研究者は22または24ゲージの針でCSFを採取し、数カ所のうちの1カ所に挿入することができる。 採取量は最低17mlと決められているが、今回の研究では3〜33mlとばらつきがある。

腰椎穿刺を受けた338人の平均年齢は40歳で、20歳から70歳の範囲であった。 約22％が処置直後に頭痛を感じ、17.5％が24時間後に頭痛を発症し、4.4％がブラッドパッチを受けた。 頭痛が起こるかどうかは、髄液の抜き取り量が最も大きな要因であると思われた。 頭痛は30ml以上抜いた人に多く、おそらく髄液の圧力が急速に低下したためであろう。 17ml以下の投与では、投与直後は問題なかったが、翌日に頭痛が起こることが多かった。 このようなケースでは、針を抜いた後も髄液の圧力が比較的高いため、髄液が穿刺部から漏れ続ける可能性がある、と著者らは示唆した。 これは、硬膜の裂け目が治癒するのを妨げる可能性がある。 17～30mlの注入が最も安全である、と彼らは提案した。 22ゲージの針と比較して、小さい24ゲージは全体的に頭痛が少なく、ブラッドパッチの治療も必要ありませんでした。 小さい針であけた穴は治りやすいのかもしれません。 座位でCSFを投与すると、直後の頭痛の発生率も高い傾向にあったが、これはCSF圧の低下が立位でより顕著になるためと考えられる

さまざまな研究で、腰椎穿刺後の頭痛の発生率は0.1～36％とされており（Jabbariら、2013参照）、今回報告した数字はその範囲内といえる。 最近の前向き研究では、スペインの記憶装置の患者689人の腰椎穿刺後の合併症を追跡し、24.8パーセントの頭痛の発生率を発見した（Alcolea et al.、2014年参照）。 研究者らは、若年と、組織を広げるのではなく切り開く切削針の使用が、より高いリスクと関連することを発見しました。

低い発生率の報告には、脊髄穿刺頭痛のリスクが概して低い、高齢の参加者が含まれていると思われると研究者は同意しました（van Oosterhout et al.、2013年を参照）。 例えば、スウェーデンの研究では、平均年齢70歳の1,089人のうち、脊髄穿剌後に頭痛が起こったのは2.6％だけだったと報告している（Zetterberg et al.、2010年参照）。 この研究の共著者であるヨーテボリ大学のHenrik Zetterbergは、研究者が患者を個別にフォローアップするのではなく、何か症状があれば電話で報告するように依頼したことを付け加えています。 これによって真の発症率が過小評価された可能性もあるが、今回の論文で用いられた追跡調査は偽陽性を引き起こす可能性があると、同氏はAlzforumに書いている。 同氏は、この研究は腰椎穿刺の安全性を裏付けるものであり、30mlまでなら妥当と思われると発言している。

Cynthia Carlsson氏（ウィスコンシン大学マディソン校）は、24時間後の頭痛の頻度が、平均年齢約52歳の参加者がいる彼女の施設での2％の割合と比較して高いように思えたと述べた。 彼女は、25ゲージというさらに細い針と、重力に頼らず穏やかに吸引することで、針がくも膜下腔に刺さる時間が短くなり、その結果、硬膜が破れる可能性が低くなることを示唆した。 研究参加者のほとんどはアルツハイマー病ではなく、おそらくADの病態に関する何かが頭痛のリスクを高めているのだろう、と彼女は言った。 「腰椎穿刺の忍容性と安全性を証明するすべての研究は、この分野にとって大きな利益となる」と、Moulder氏は語った。 学会では安全だと考えられていますが、多くの患者や医師でさえもその使用をためらっています。 この論文は、大多数の患者が副作用を経験しないことを実証している、とMoulder氏は指摘する。 Moulder氏は、同じくワシントン大学のJohn Morris氏、シアトルのワシントン大学のWalter Kukull氏とともに、米国の複数の施設で腰椎穿刺後の合併症の発生率を調べる前向き研究を行っている（2010年8月のWebinarを参照）。 患者の認知状態、患者と医師の態度、使用する針の種類、吸引または重力による髄液の採取、医師の経験などを考慮する予定である。 Gwyneth Dickey Zakaib

Webinar Citations

1. Untapped Resource? CSF分析の受容性を高める新しい研究 2010年9月20日

Conference Citations

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 2014年9月8日

Paper Citations

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.磁気共鳴ミエログラフィーにおける腰椎穿刺関連脳脊髄液漏出：臨床的に重要な所見か？ BMC Anesthesiol.2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisposing factors.脊髄穿刺後の頭痛は、古い問題と新しい概念であり、素因に関する論文のレビューである。 Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.アルツハイマー病の脳脊髄液バイオマーカー研究における腰椎穿刺の有用性：スペインにおける多施設共同研究。 J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study.片頭痛患者および非頭痛患者の硬膜穿刺後頭痛に関する研究。 Neurology. 2013年3月5日;80(10):941-8。 Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1,089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol。 2010;63(6):326-30. PubMed.

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