足底筋膜炎は、ほとんどの足と足首の専門家によく知られている病態です。 Landorf氏とMenz氏によるシステマティックレビューでは、かかとの痛みは65歳以上の7%を占め、ランナーの足のけが全体の4分の1を占め、年間100万人の医師が受診していることがわかりました1
多くのオフィスで2番目に多い主訴は、足関節捻挫や足関節の不安定性です。 2 保健的な治療を受けた患者の約20％が、足首の外側の不安定性に関連した慢性的な問題を経験することになります。 Journal of Athletic Training誌の研究では、慢性的な足首の不安定さを持つ患者と持たない患者における筋肉の活性化について調べました。4 研究者は、表面筋電図を使用して、筋肉の収縮中にどれだけのニューロンが活性化しているかを調べ、慢性的な足首の不安定さを持つ患者と持たない患者で収縮していた筋線維の量を決定しました。 その結果、長腓骨筋は健康な足首の人と比べて、歩行サイクルの早い段階で、13％長く発火していることがわかりました。 著者らは、腱の発火が早かったため、踵打撃時の病的な反転運動に対する保護が少なく、腱がより疲労しやすくなったと考えました。
私たちは、不安定な足首を補うために、腓骨筋腱の活性化の増加は、足にプロネーション効果をもたらし、足底筋膜への負担を増加させて足底筋膜炎の症状を引き起こすと信じています。
A Guide To The Diagnostic Workup and Conservative Treatment
足底踵部痛で来院した患者さんには、痛みの場所を調べるなど比較的よく行われる評価を行います。 足根管を除外するためにTinel徴候が陽性であるか、ストレス骨折を除外するために踵の外側への圧迫による痛みを検査するように、足首の過度の反転のためにanterior drawerテストも含みます。 足首の不安定性と足底筋膜炎は、しばしば共存していることが分かっています。 足首が不安定であっても無症状であれば、靴を変える、サポーターを入れる、自宅でストレッチする、氷を当てる、マッサージをする、理学療法を行うなどの治療が必要です。
足首に症状があり、全体的に不安定で、第一選択治療がうまくいかない足底筋膜痛の患者さんには、足首装具を使用します。 足首をさらにサポートすることで、腓骨筋腱を早期に活性化させ、長く発火させる必要がなくなるというのが、私たちの理論です。 そうすれば、余計なプロネーション運動が抑えられ、内側足底筋膜への負担が軽減されるからです。 足首装具と上記の他の足底筋膜治療法を併用することで、私たちは患者さんの症状の改善を見てきました。
Key Pearls On Effective Surgical Treatment
足関節の不安定性、腓骨筋痙攣、慢性足底筋膜炎で、保存療法に失敗した患者には、慢性足底筋膜痛だけでなく足関節の不安定性も改善するよう勧めます。 術前に、足底筋膜の組織だけでなく、足首の靭帯、腓骨筋腱、距骨ドームを評価するために、磁気共鳴画像装置（MRI）を入手してください。 腱と足首の病理は、慢性的な足首の不安定性と多発性逆転損傷のある患者さんによく起こります。 そのため、手術時にそれらの関連する病態に対処することが重要です。 手術では、まず足首外側の安定化を行い、次に足底筋膜の治療を行います。
腱の病変がない場合は、腓骨の前面周囲をやや湾曲した切開を行います。 剥離は腓骨神経を下方に保護します。 網膜が見えたら、腓骨前面に沿って切断する。 これにより前距腓靱帯と踵腓靱帯を可視化し、下方の腓骨筋腱を保護する。 次に、腓骨付着部の靭帯を切開し、過剰で病的な靭帯組織を切除します。 前距腓靭帯と踵腓靭帯の挿入部で腓骨に2.4mmのアンカーを2本打ち込みます。 その後、付属の2-0 FiberWire（Arthrex社製）を用いて、足を背屈させたまま靭帯を腓骨に再接近させるパンツオーバーベスト縫合術を実施します。 次に別の2-0 FiberWireを使用して、ズボンの上からベストを着用する方法で網膜鞘を修復します。 筋膜の瘢痕化が軽度で、短期間の症状であれば、足首の安定化とともに、Topaz（Smith and Nephew）の微小足底筋膜切開術を行うことになります。 その後、滅菌処理をしてから、足底筋膜の内側起始部にある痛みの強い部位に20～24穴のグリッドを描きます。 穴の間隔はおよそ5mmです。 次に、0.062インチのKirschnerワイヤーで皮膚を穿刺し、トパーズワンドが筋膜にアクセスできるようにします。 次に、ワンドを筋膜の高さまで導入し、ワンドを作動させ、筋膜を通してワンドを伸展させます。
長期にわたる症状や、MRIで見える筋膜の肥厚がひどい患者さんには、内側バンドリリースをお勧めします。 私たちが好む方法は、内視鏡的足底筋膜切開術を行うことです。 踵の内側、足底筋膜の挿入部に1cmほどの小さな切開を加え、筋膜そのものを鈍感に剥離します。
適切な術後プロトコルの内容
術後は、足首の修復を保護するために、3週間はギプスで固定し、体重をかけないように注意します。 徐々に体重をかけられるギプスやブーツに移行し、5～6週間の全治療期間を終えます。 理学療法は通常3～5週目に開始します。 6～8週間後、理学療法を続け、足首の装具を常時使用しながら、サポート力のある靴に移行していきます。 1311>
結論として、足底筋膜炎は、不安定な足首を安定させようとする腓骨筋腱のプロネーション力によって引き起こされたり、悪化したりすると考えています。 足首の不安定性について足底筋膜炎の患者を評価することは、非常に時間がかからず、痛みの原因や初期の保存的治療で改善が見られないことに関する多くの質問に答えることができる。 さらに、足関節装具を使用しているときに痛みが改善することは、その患者が足首の外側からの安定化をうまく行うことができる良い指標となります。
病気の原因（足首の外側の不安定性）に対処して再発を防ぐことに加えて、微小筋膜切除術や内側帯筋膜完全リリースで治癒を促すことにより、足底筋膜の慢性的な肥厚と傷跡を治療する必要があるのです。
ボーマン博士は、ロサンゼルスのユニバーシティフットアンドアンクル研究所のフェローです。
バラバリアン博士は、UCLA医学部の臨床助教授です。 彼はサンタモニカUCLA医療センターと整形外科病院の足と足首の外科のチーフであり、ロサンゼルスの大学足と足首研究所（https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian）のディレクターです。
- Landorf KB, Menz HB. 足底踵部の痛みと筋膜炎。 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability.Clin Evid. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. 足関節外側の不安定性。 オペルテックスポーツメッド。 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking.「慢性的な足首不安定症を持つ患者と持たない患者の歩行時の下肢筋活動」。 J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
さらに詳しい内容は、Podiatry Today 2015年3月号の「Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability」
をご参照ください。
