臨床の現場では、眼に現れる症状として、全身性の高血圧と脂質異常症という、私たちが思わず目を疑うような健康状態に定期的に遭遇することがあります。
高血圧や脂質異常症は、心筋梗塞や脳卒中、全身臓器（特に腎臓）の障害など、さまざまな病的状態につながることがよく知られています。 これらの疾患はいずれも心血管系に負担をかけ、眼科の現場で頻繁に目にする血管の変化を引き起こす可能性があります。 (他の疾患、すなわち糖尿病が、同様の網膜変化を引き起こす可能性があり、鑑別として考慮する必要があることを覚えておいてください。)
幸いにも、私たちはしばしば、目やその周辺に「警告のサイン」を観察することができます。
心臓系への影響
目におけるHTNと脂質異常症の影響を理解するには、これらの疾患が、従来の心臓血管系の血流にどう影響するかを理解する必要があります。 高血圧は血液をより大きな圧力で血管に押し流し、脂質異常症は血液の粘性を増加させる。
– 高血圧症 高血圧、または高血圧は、疾病対策予防センター（CDC）によると、20歳以上のアメリカ人の推定31.9％が罹患している、非常に一般的な疾患です1
血圧は、自動装置または従来の血圧計と聴診器で測定することが可能です。 米国心臓協会は、高血圧の診断歴の有無にかかわらず、20歳以上のすべての患者に対して、定期検査時および2年ごとに血圧を測定するよう推奨しています2。
高血圧は、心臓や血管系に負担をかけるため、心血管疾患の主要な要因の1つです。 また、心筋梗塞（MI）や脳血管障害（CVA）、脳卒中との関連も指摘されています。 さらに、高血圧が引き起こす様々な臓器へのストレスは、重大な障害をもたらし、不全に至ることもあります。 腎不全は高血圧の重大な結果であり、特に高血圧性緊急事態の段階では注意が必要です。
– 高脂血症。 CDCは、アメリカ人の27.9％が高コレステロール、すなわち高脂血症であると推定しています1。高脂血症では、通常、患者は自覚症状を示しません。
コレステロールは、ルーチンの空腹時血液検査で測定されます。 高脂血症で最も心配されるのは、低比重リポ蛋白（LDL）とトリグリセライドである。
低比重リポ蛋白は、（善玉の高比重リポ蛋白に対して）「悪玉」のコレステロールと考えられており、動脈硬化、すなわち動脈壁の肥厚を引き起こします。 これは、LDLが動脈壁を覆う内皮細胞の損傷した接合部を通して動脈壁にしみ込むことで起こります。 肥厚が残っていると、流路が狭くなり、血管を通る血流が減少し、梗塞につながることがあります。
また、中性脂肪値の上昇は、血液の粘性を高める可能性があります。 このため、血液検査の脂質パネルに中性脂肪が含まれることが多く、150mg/dL以下が正常値です。
高血圧と眼
高血圧の変化が網膜に影響を与えることは分かっていますが、まず脈絡膜にどのように影響を与えるかを説明しましょう。
脈絡膜の血管系には網膜の血管のような自動調節機能がないため、血圧の上昇によって虚血が起こる可能性があります。 これは脈絡膜の細動脈が収縮し、脈絡膜や網膜色素上皮（RPE）が損傷し、網膜（通常は後極）に白い斑点が現れるためです。 これにより網膜下腔に滲出液が放出され、RPE剥離に至る。 このような状況では、フルオレセインが非灌流域を示す。 網膜では、高血圧は血管収縮による網膜細動脈の全体的な狭窄で始まる。 血圧が高い状態が続くと、網膜細動脈は光反射が亢進し、銀や銅の配線のように見えるようになる。
時間の経過とともに、動静脈と静脈の境界が変化し、動静脈が静脈に衝突してその部分が圧迫され、動静脈ニッキングと呼ばれる現象が起こります。
血管系に高血圧性負荷がかかり続けると、最終的に自動調節機能が失われ、動脈血管内皮細胞の損傷と血漿および血液成分の血管からの漏出（滲出物を含む）が生じる。 この時、眼底検査で炎状の出血と虚血が認められる。 最終的には、視神経や網膜神経線維層の障害が起こります。 (これは、悪性高血圧のように急性の血圧上昇で起こる場合と、慢性高血圧の継続で起こる場合がある。6)
悪性高血圧状態では、神経浮腫と星状模様の黄斑滲出が認められることがある。
HTNによる網膜の変化のレベルを区別するために、我々はHTN網膜症のKeith-Wagener-Barker分類システムを使用している6）。高血圧による網膜の変化の懸念は、緊張によって血管が損傷する可能性があることである。 これは保留静脈閉塞症で観察され、動脈管と静脈の界面が静脈血の流れを阻害することで血管が破裂し、場所によっては分枝静脈や中心静脈の閉塞を引き起こすことが確認されています。
これらの閉塞の問題は、血管内皮増殖因子（VEGF）が放出される虚血イベントの可能性である。 VEGFは、放置すると、黄斑浮腫、血管新生緑内障、網膜剥離につながる線維化など、視力を脅かす他の症状を引き起こす新生血管を促進する可能性がある。 患者が網膜症を呈している場合、心血管イベントのリスクがあるため、必ずかかりつけの医師を紹介してください。
高血圧患者は、視覚や眼球の症状を伴わないことが多い。 しかし、頭痛、めまい、ふらつき、疲労、断続的な視力変化、目のかすみなどの漠然とした訴えをもって眼科医を受診する患者もいる。
また、全身的には、血尿、呼吸困難、胸痛を示すこともあります。 抗凝固薬を使用している人に多く報告されるとはいえ、結膜下出血を呈する患者もいます8。医療従事者として、眼症状や視覚症状が全身的な疾患によって引き起こされている可能性を理解し、警戒する必要があります。
このことは、高血圧の罹患率と死亡率を見るときに重要である。 例えば、グレード1の高血圧性網膜症患者の3年生存率は70％ですが、グレード4の患者ではわずか6％に減少します9
また、13年間の研究において、高血圧性網膜症のいずれかのステージにある患者のCVA発生率は、中程度から重度の網膜症を持つ患者の2倍以上となりました。 10
臨床医が観察できる目に見える変化だけでなく、組織学的な変化も見られます。 最近の研究では、アミロイドβの沈着が黄斑変性症の発症に寄与していることが分かっています。 11 遺伝子操作により高コレステロール血症としたラットでは、虚血、活性化マクロファージの網膜下集積、低度の炎症、黄斑浮腫とともに網膜神経節細胞の減少が認められました12
Dyslipidemia and the Eye
Dyslipidemia also cause adverse changes to the eye.This important because increased cholesterol has linked to larger amount of amyloid beta produced by retinal pigment epithelium cells.11 In the rats that have genetic conducted with hypercholesterol ishat? コレステロール塞栓は内頚動脈のプラークから遊離し、網膜の細動脈に移動することがある。 この塞栓はHollenhorstプラークと呼ばれ、一過性の視力低下、すなわちamarousis fugaxを伴うことがある。 これらのプラークは、一過性脳虚血発作などの罹患率や死亡率の上昇につながるため、重要な所見である9,13
内頸動脈からプラークが放出されると同時に、血管内に脂質が蓄積して部分閉塞を起こし、臨床的に見られる網膜変化を引き起こす可能性もある。 この状態は、頸動脈閉塞症に続発する低灌流網膜症（または眼虚血症候群）と呼ばれ、網膜中末梢の点状出血や眼球内の新生血管の可能性を伴うことがあります。
治療
一般的に、高血圧性網膜症の治療には、基礎疾患の適切な管理が必要です。 そのため、網膜症が存在する場合は、患者のプライマリーケア提供者に紹介することが正当化されます。
運動は、心血管の健康を改善し、血圧を低下させる手段として長い間用いられてきました。 高血圧を下げるには、カルシウム拮抗薬、利尿薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬、抗アンドロゲン薬（βブロッカーやα作動薬など）、血管収縮薬、レニン阻害薬などのさまざまな全身性血圧治療薬も使用できます。
また、製薬会社は、ロテンシンHCT（ベナゼプリル・ヒドロクロロチアジド、ノバルティス）のように、クラスを組み合わせて1つの薬にした薬を開発しています。 しかし、すでにβ遮断薬を全身に服用している場合（あるいは他の血圧の薬を服用している場合）には、外用β遮断薬の使用には注意が必要である。
また、フェニレフリンには血圧を上昇させる可能性があるため、心血管疾患や血圧の高い患者への10%フェニレフリンの投与には注意が必要です。14 血圧が「正常」レベルまで下がると、6～12カ月で網膜症の退縮が見られます9。
網膜症を合併した悪性高血圧の患者さんには、血圧治療とともにベバシズマブ（アバスチン、ジェネテック／ロシュ社）の硝子体内投与が、黄斑浮腫がある場合は特に網膜症の軽減に役立ちます15
脂質異常症については、治療の方針として、根本的な全身的問題を治療することも挙げられます。 これには、運動や禁煙などのライフスタイルの改善とともに、コレステロールの摂取量を減らすために患者さんの食事を改善することが一般的です16。それでも状態を十分にコントロールできない場合は、薬物療法がしばしば行われ、最も一般的にはスタチン系薬剤が処方されます。 また、胆汁酸系薬剤、フィブラート系薬剤、ナイアシン系薬剤、さらに腸でのコレステロールの吸収を抑える新しい薬剤など、他の種類の薬剤もあります。 高血圧の薬と同じように、いろいろなクラスの薬を組み合わせて使う薬もあります。
最近、米国心臓協会と米国心臓病学会は、臨床医が過体重や肥満の患者、およびCVDのリスクのある患者をよりよく管理するための最新のガイドラインを共同で発表しました。 肥満と心臓病には疑う余地のない関連があることから、両団体は、肥満もCVDと同様に病気として扱い、体が必要とするカロリーより少ないカロリーを摂取し、より多く運動し、不健康な行動を改めるよう患者を教育することで管理すべきと判断したのです。
また、新しいガイドラインでは、より多くの患者さんがスタチンの使用から恩恵を受けることができると判断されました。 以前は、患者の虚血イベントのリスクが10年間で20％である場合にスタチンの使用を考慮することになっていた。 現在、ガイドラインでは、その危険因子を10年間で7.5％まで下げ、喫煙する60歳以上の女性や高血圧のある50歳以上のアフリカ系アメリカ人男性も対象にすれば、アメリカの心血管疾患のレベルは大幅に低下すると規定している17-19
高血圧と脂質異常症の一般人口における高い普及率を考えると、これらの状態に伴う曖昧な訴えだけではなく、それに伴う兆候も熱心に評価する必要がある。 これらの全身疾患は、眼だけでなく、腎臓、脳、心臓などにも大きなダメージを与える可能性があるため、適切な紹介とモニタリングの重要性を意識する必要があります。
眼球の変化を診断した後、患者のプライマリーケア提供者、眼科医療従事者、患者が協力することで、起こりうる眼球の問題だけでなく、他の臓器が修復不可能な影響を受ける可能性を防ぐことができると期待されています。
スール博士は、フロリダ州ニューポートリッキーにあるニューポートリッキー退役軍人局外来診療所で診療を行っています。
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