高齢者ケア専門職間プロバイダーシート

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

June 2017

TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD

• Dentual COPD患者がホスピスケアの候補であることは忘れてはならないことです。 現在、COPDに対するホスピスケアは十分に活用されておらず、COPDで死亡した人のうち生前にホスピスケアを受けた人は約30％に過ぎません。
• 患者が進行性COPDの所見を示したら、すぐに終末期ケアについて話し合いを始めましょう（表1 & 2）。
• COPD患者に特有のホスピス資格基準を知っておくことです（表3）。 これらの基準を満たせば、たとえ患者が6ヵ月以内に死亡すると確信が持てない場合でも、メディケア資金によるホスピスケアの対象となる。

慢性肺疾患は、米国では高齢者の死因の第4位である。 毎年、14万人以上の高齢のアメリカ人が慢性肺疾患の直接的な合併症で死亡し、さらに7万人（その多くが慢性肺疾患）がインフルエンザやその他の下気道感染症で死亡しています。 これらの慢性肺疾患者の大多数は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）です。 2015年には世界で300万人以上がCOPDで死亡し、その年の全死亡者の6％を占めています。 COPDで亡くなる方は、困難で不快な症状を頻繁に経験し、苦痛やパニックに陥ります。 一般的に、激しい息苦しさ、活動への耐性の制限、難治性の咳など、障害を伴う呼吸器症状を有しています。 また、通常、酸素に依存し、体重減少や悪液質を伴う食欲不振を経験し、他人に依存するようになる。

末期COPDで死亡する個人の緩和ケアの必要性にもかかわらず、そのような個人のわずか30％しか、死亡前にホスピスケアを受けていない。 進行した疾患におけるケアは最適でないことが多く、連携も不十分で、患者は平均14の症状に加え、心理的・情報的な心配を死ぬ前に抱えている。 さらに、ホスピスの利用率には全米で顕著な差があり、利用率の高い州（アリゾナ、コロラド、フロリダ）では、利用率の低い州（アラスカ、メイン、サウスダコタ、ワイオミング）の3倍以上の登録がされている。 英国でも同様に、COPD患者の死亡場所は病院が多く、ホスピス内での死亡は1％未満である。 COPD患者のホスピス利用率が低い理由は不明であるが、いくつかの説明がなされている。 最も重要なのは、重症のCOPD患者が臨床医と終末期医療について話し合ったことがほとんどないことであろう。 さらに、多くの患者や臨床医はCOPDを終末期疾患と見なしていない。 また、COPDなどの慢性疾患患者がホスピスケアを受ける資格があるという臨床医の認識不足も一因と考えられる。

その他の理由として、ホスピスに登録した患者がCOPDの治療を受け続けられるという認識がないことや、COPD患者の余命を正確に推定することが困難であることなどが挙げられる。

しかし、学際的なアプローチが強いホスピスは、COPDなどの末期呼吸器疾患患者のQOLを改善することが示されているのは事実である。 末期COPDの症状に対する具体的な緩和治療については、エルダーケアの別冊で紹介しています。 今回は、そのような患者のケアにホスピスの関与を検討する必要性と、メディケアのパートA給付でそのようなケアを受けるために設けられた資格要件について述べる。

When to consider Hospice Care for COPD

COPDでは予後の判定が困難である。 臨床医はしばしば「予後麻痺」に陥り、患者との終末期の話し合いを先延ばしにしてしまうことがある。 終末期医療はすべての患者と話し合うべき適切なテーマであるが、重症COPD患者との話し合いのきっかけとなるべきいくつかの要因が示唆されている。 1つは、COPD患者が今後6〜12ヶ月以内に死亡しても、臨床医は驚かないということである。 もうひとつは、患者の症状が現在の治療法に反応しなくなった場合である。 臨床医はCOPD患者が表1に示す症状のいずれかを経験している場合、ホスピスの紹介を検討する必要がある。

表1. COPD患者に対するホスピス紹介を促すべき臨床的特徴

• 至適薬物療法にもかかわらず持続する息切れ
• 十分なリハビリテーションにもかかわらず外出できない
• 入院頻度が増加する。 入院
• 退院後の症状の改善が限定的
• 意図的な体重減少
• 疲労感と日中の眠気増加

入院治療を考慮すべき他の臨床特性は表2にある。 しかし、これらの因子はいずれも、生存期間を予測するための高い精度を持っていないことに注意すべきである。 これらは終末期医療について議論する必要性を喚起するものに過ぎない。

表2. COPD患者の看取りについて議論すべき臨床的特徴*
酸素依存	過去1年間にCOPDで1回以上の入院
FEV1<予測30％	体重減。 cachexia, or decreased functional status Comorbid conditions that might shorten life span
Age over 70
* Curtis JRから引用しました。 Eur Resp J. 2008

ホスピスの資格基準

メディケア加入者が特定の資格基準（表3）を満たす場合、ホスピスケアはメディケアのパートAでカバーされる給付である。 1501>

General Hospice Eligibility Requirements

There are two general hospice eligibility requirements which most clinicians are familiar with. ひとつは、末期疾患が通常の経過をたどった場合、患者の余命が6ヵ月以下であることを医師が証明しなければならないことである。 もうひとつは、その予後を裏付ける具体的な臨床所見やその他の文書があることである。

Disease-Specific Hospice Eligibility Requirements

COPDにおける問題は、余命を高い確度で予測する厳密な基準がないことである。 しかし、表3に示した基準は、COPD患者が末期であることを予測する妥当なものであるという点で一般的な合意が得られている。

これらのメディケアに認められた適格要件を満たすには、基準1、2、および3が存在する必要がある。 基準4および/または5の存在は、裏付けとなる文書を提供する。 状況によっては、患者がこれらの基準を満たさなくても、ホスピスケアの資格がある場合がある。 そのような患者は通常、機能状態が急速に低下しているか、余命6ヵ月未満に相当する併存疾患を抱えている。

AとBの両方で証明される重度の慢性肺疾患

表3. COPD患者の疾患別ホスピス資格基準
必須基準（1～3が存在すること）
A. 安静時の障害性呼吸困難、気管支拡張剤への反応性が悪い、または反応しない、機能的能力の低下をもたらす（例：ベッドから椅子への存在、疲労、および咳として）。 気管支拡張剤投与後のFEV1が予測値の<30%であることを記録することは、障害性呼吸困難の客観的証拠となるが、FEV1の測定は要件ではない
B. 肺感染症および/または呼吸不全による救急外来への受診または入院の増加、または医師の往診の増加によって証明される末期肺疾患の進行。 FEV1 > 40 mL/yrの連続減少の記録は、疾患進行の客観的証拠であり、FEV1の減少の証明は要件ではない
	室温で安静時に低酸素血症がある。 PO2 55 mmHg以下、または動脈血ガスレベルか酸素飽和度モニターによって決定される酸素補給での酸素飽和度88%以下、またはPCO2 50 mmHg以上による高炭酸ガスによって証明される
肺疾患による右心不全（肺性心疾患）, 左心疾患または弁膜症に起因しないもの
Supportive Criteria
	意図的な体重減少が身体の>10%に及んでいるもの 4507>
	安静時頻脈 > 100 beats/min

参考文献・資料

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. 2002 年における米国でのホスピス利用の地理的なばらつき。 痛みと症状管理のジャーナル。 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. 重症COPD患者に対する緩和ケアと終末期ケア。 欧州呼吸器ジャーナル。 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. 重症COPD患者の終末期医療に関する患者-医師間のコミュニケーション。 European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM.（英語）:European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. COPD患者に対するエンドオブライフケア。 プライマリーケア呼吸器ジャーナル。 2008; 17:46-50.
• End of Life Careのためのゴールドスタンダードフレームワーク。
• Higginson et al. どのような進行した呼吸器疾患患者が病院で死亡するのか? トレンドと関連要因に関する14年間の集団ベースの研究. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. 終末期慢性呼吸器疾患に対する患者中心の学際的緩和ケアプログラム.A patient-centered interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• 世界保健機関. 慢性閉塞性肺疾患(COPD)。 ジュネーブ: WHO; 2015.

Interprofessional care improves the outcomes of older adults with complex health problems

Elder Care Editors: 編集長 バリー・D・ワイス（MD）、副編集長。 Mindy Fain, MD
National Editorial Board: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
専門職間協力編集者(Intempropional Associate Editors: Carleigh, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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このプロジェクトは、米国保健福祉省（HHS）の医療資源・サービス局（HRSA）から助成番号 U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program による支援を受けたものです。 この情報または内容および結論は著者のものであり、HRSA、HHSまたは米国政府の公式見解または政策として解釈されるべきではなく、またいかなる承認も示唆されるべきではない。