不整脈源性右室心筋症（ARVC）は、心室性不整脈の再発と右室（RV）機能障害を伴う突然死が特徴の遺伝的心筋症ですが、左室機能障害が併発または単独で存在することもあります。 5 イタリアのヴェネト州で強い遺伝パターンを持つ9家族が報告されて以来6、ARVCは常染色体劣性型も見られるが、様々な浸透度を持つ常染色体優性パターンと関連づけられている。 ARVCの自然史は、ジョンズ・ホプキンス大学のレジストリで100人の罹患者の臨床的特徴が詳細に報告され、よく示されています。 3
ARVCにおける運動の悪影響は、運動中の突然死とRV機能障害の症候性進行の両方に関連しています。 イタリアのヴェネト州では、罹患者は運動制限され、1980年に始まった家族性ARVCレジストリに登録されました。 この変更により、1979年の若年アスリートにおける突然死の割合は、2001年から2004年にかけて10万人年あたり3.6人から10万人年あたり0.43人に減少した9。この変化の大きな要因は、ARVCの若年者の特定とスポーツの制限であった9。 1979 年から 1999 年にかけてヴェネト州で実施されたアスレチック ECG スクリーニングでも突然死が発生し、アスリートの ARVC 関連突然死の発生率は非アスリートの 5 倍でした10
デスモソームは細胞間の整合性を提供するので、ARVC の遺伝子素因を持つ耐久運動選手は表現型発現のリスクが最も高いと仮定されるのです。 運動による血行動態への影響は、スポーツ選手のある研究で証明されており、長時間の激しい運動によってRVのせん断応力が125％増加し、左側の14％と比較していました11。
ARVCにおける運動の有害な役割をさらに強化するために、ヘテロ接合性プラコグロビン欠損マウスモデルを、野生型対照マウスと比較して激しく運動させたところ、右心室の薄壁への伸張が増加し、デスモソームの破壊が促進されたと考えられる。 興味深いことに、フロセミドと硝酸塩による負荷軽減療法は、同じマウスモデルでこの表現型の変化を抑制することができたが13、このレジメンがヒトで有効であるかどうかは不明であった。 Johns Hopkins ARVC registryにおいて、デスモソーム変異を有する87人の身体活動が評価された14。非アスリートと比較して、耐久運動選手は平均8.4年のフォローアップ期間中に心室性不整脈およびHFを発症する可能性が高いことがわかった。 さらに、診断後にかなりの運動を続けた活動レベル上位4分の1の8人中6人が、追跡調査中に最初の心室頻拍／心室細動イベントを経験したのに対し、診断後に運動を減らした8人中1人のみであった14。
関連して、北米のARVCの学際的研究における108人のインデックスケースは、競技、レクリエーション、または非活動のスポーツ参加に区別された15。3年間の追跡調査で、競技スポーツ選手は若い年齢でARVCと診断されたが、主に心室不整脈が増加することによる有害事象のリスクが2倍であった。 興味深いことに、運動不足のスポーツ選手とレクリエーションスポーツの選手との間に差はありませんでした。 ARVCは複数のデスモソーム変異と密接に関連しているが、これらの典型的な変異を持たずにARVCのタスクフォース基準を満たす患者のサブセットが報告されている16。心室性不整脈を持つアスリートを対象とすることにより、確定的または疑わしいARVCは47人中41人に確認されたが、これらのアスリートのうち病原性変異を持つのは6人だけであった。 同様に、ジョン・ホプキンスのレジストリで43人の「遺伝子逃避型」患者が同定され、デスモソーム変異を持つグループと比較されました17。この独特のサブセットは、診断前にかなり激しい運動をしており、特に25歳未満の患者では、より激しい運動をしていたことが分かりました。 また、家族内のARVCの発生率も有意に低かった（10％対40％）。 これらの観察から2つの問題が示唆される。 遺伝子エライブ患者の少数派は、未発見の遺伝子型を示す家族性の影響を示すが、このグループの身体活動のレベルが著しいことから、遺伝子変異がなくても激しい運動だけでARVCの表現型に至る可能性がある。18 高レベルの陸上競技に伴う心室性不整脈およびHFの有病率の上昇を考慮し、ARVCの確定診断、境界診断、または可能性のある者が、ビリヤード、ボーリング、ゴルフなどの低強度のクラス1Aスポーツを除く競技スポーツに参加することは、クラスIIIの適応である18。 さらに、2015年のARVCの治療に関する国際タスクフォース・コンセンサスステートメントは、明確なARVCを持つ人は、レクリエーションの低強度のスポーツを超える運動活動を控えるようにクラスIIaの勧告を与えている19。
この分野の研究により、ARVCに罹患した個人と家族に対する運動に関するアドバイスが引き続き確立されるであろう。 デスモソーム変異の複合型および二遺伝子型ヘテロ接合体、男性の性別、両室機能不全、非持続性心室頻拍は、有害事象の特定された危険因子の一部であり、活動を制限すべき人をよりよく層別化できるかもしれません19。 最近の研究では、トレッドミル運動負荷試験により、健常対照者と比較して、無症状遺伝子保有者では、誘発性ε波、早発性心室収縮、QRS末端活性化時間の延長という形で異常な電気基質を誘発できることが示された20。 同様に、安静時の心エコー図は正常であるが右室から心室性不整脈を有する運動選手を、運動後の健康な持久系運動選手および非運動選手と比較したところ、心室性不整脈を有するこのグループは、不顕性疾患を示唆する運動に対するRV機能が著しく減衰していた。 これらの所見がRV機能障害の進行の予測になるかどうかはまだ不明である。 さらにデータが蓄積されれば，症状のあるARVC患者であれ，無症状の遺伝的キャリアであれ，個人に合わせて運動の推奨やフォローアップを行うためのリスク層別化が促進されるかもしれない
現時点では，ARVC患者において競技スポーツを避けるべきことは明らかである。 中強度から高強度のレクリエーションスポーツへの参加も推奨されない。 無症候性遺伝子保因者（遺伝子型陽性／表現型陰性）における活動制限の推奨は、データが乏しい。 もし、これらの人々が著しい身体活動を続けるのであれば、新しい症状に特に注意を払い、心電図評価と心臓画像診断による再検査を行い、綿密な臨床経過観察を行うことが義務付けられている。 磁気共鳴画像法と心エコー法のどちらを選択するか、また、運動負荷試験と信号平均化心電図の有用性は、ケースバイケースで決定されるべきである。 さらに研究が進めば、リスク層別化の改善により、これらの人々にとって最適な運動処方と制限を明確にすることができるかもしれない。
表1：ARVCと運動参加に関する利用可能なコンセンサスステートメントのまとめ
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人口動態 |
推奨 |
分類 |
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AHA/ACC Scientific Statement.によると、ARVCと運動参加は、運動参加に関連するものである。 ARVCを有する競技スポーツ選手の資格18 |
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可能性のある、境界線上の。 または明確なARVC |
ほとんどの競技スポーツへの参加は推奨されません。強度クラス1Aのスポーツ |
クラスIII |
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ARVCの選手 |
予防的なICD スポーツ参加を可能にするための配置は推奨されない |
Class III |
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International Task Force ARVCの治療に関する合意声明19 |
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Definite ARVC |
競技に参加しない方がよい。 5639> |
クラスI |
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確定ARVC |
制限付き運動競技会。 例外あり。 レクリエーション的な低強度のスポーツ |
Class IIa |
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ARVCファミリーメンバー |
競技スポーツ活動制限を検討 |
クラスIIa |
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ARVCファミリーメンバー |
競技スポーツ活動制限を検討 |
クラスIIb |
- Peters S, Trümmel M, Meyners W. 非紹介病院における右室異形成心筋症の有病率。 Int J Cardio。 2004;97:499-501.
- Nava A, Bauce B, Basso C, et al. 不整脈原性右室心筋症の37家族の臨床プロファイルと長期フォローアップ.Nava A, Bauce B, Basso C, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:2226-33.
- Dalal D, Nasir K, Bomma C, et al. Arrhythmogenic Right Ventricular dysplasia: a United States experience.「不整脈原性右室形成不全：米国での経験」. また、このような疾患は、医療従事者のみならず、医療従事者以外の方にも広く知られています。 J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
- Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. Right Ventricular Cardiomyopathy and sudden death in young people.J Am Coll Cardiol 1997;30:1512-20.
- Thiene G, Nava A, Corrado D, Rossi L, Pennelli N. N Engl J Med 1988;318:129-33.
- Nava A, Thiene G, Canciani B, et al. Familyial occurrence of right ventricular dysplasia: a study involving nine families.右室形成不全の家族性発生：9つの家族を含む研究。 J Am Coll Cardiol 1988;12:1222-8.
- Basso C, Corrado D, Marcus FI, Nava A, Thiene G. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy（不整脈性右室心筋症）. Lancet 2009;373:1289-1300.
- Groeneweg JA, Bhonsale A, James CA, et al. 1001不整脈原性右室形成不全／心筋症患者と家族の臨床像、長期フォローアップ、転帰。 Circ Cardiovasc Genet 2015;8:437-46.
- Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G. Preparticipation screening program実施後の若年競技選手の心臓血管突然死の推移。 JAMA 2006;296:1593-1601.
- Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhances the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959-63.
- La Gerche A, Heidbüchel H, Burns AT, et al. Disproportionate exercise load and remodeling of the athlete’s right ventricle.運動負荷の不均衡とアスリートの右心室のリモデリング。 Med Sci Sports Exerc 2011;43:974-81.
- Kirchhof P, Fabritz L, Zwiener M, et al. heterozygous plakoglobin-deficient mouseにおける不整脈源性右心室心筋症の年齢およびトレーニング依存性の発現。 また、プラコグロビン欠損マウスでは、負荷軽減療法により不整脈性右室心筋症の発症を抑制している。 J Am Coll Cardiol 2011;57:740-50.
- James CA, Bhonsale A, Tichnell C, et al. Exercise increases age-related penetrance and arrhythmic risk in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/Cardiomyopathy-associated desmosomal mutation carriers. J Am Coll Cardiol 2013;62:1290-7.
- Ruwald AC, Marcus F, Estes NA, et al.Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: Results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy.不整脈性心疾患患者における競技およびレクリエーションスポーツ参加と心事故の関連性。 Eur Heart J 2015;36:1735-43.
- La Gerche A, Robberecht C, Kuiperi C, et al. Low than expected desmosomal gene mutation prevalence in endurance athlete with complex ventricular arrhythmias of right ventricular origin.右心室由来の複雑な心筋梗塞の持久系アスリートにおけるデスモソーム遺伝子変異の有病率。 Heart 2010;96:1268-74.
- Sawant AC, Bhonsale A, te Riele AS, et al. Exercise has a disproportionate role in the pathogenesis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in patients without desmosomal mutations.運動は、デスモソーム変異のない患者において、不整脈性右室異形成／心筋症における不釣合な役割を担っている。 J Am Heart Assoc 2014;3:e001471.
- Maron BJ, Udelson JE, Bonow RO, et al. 心血管系の異常がある競技選手の資格と失格の推奨事項: タスクフォース3: 肥大型心筋症、不整脈原性右室心筋症などの心筋症、心筋炎：米国心臓協会と米国心臓病学会の科学的声明。 J Am Coll Cardiol 2015;66:2362-71.
- Corrado D, Wichter T, Link MS, et al. 不整脈原性右室心筋症／異形成の治療：国際タスクフォースコンセンサスステートメント. Eur Heart J 2015;36:3227-37.
- Perrin MJ, Angaran P, Laksman Z, et al. 無症状遺伝子保有者の運動負荷試験により、不整脈原性右室心筋症の潜在的電気基質を露呈させた。 J Am Coll Cardiol 2013;62:1772-9.
- La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes.運動による右室機能障害は、耐久運動選手における心室性不整脈と関連している。 Eur Heart J 2015;36:1998-2010.
臨床トピックスです。 不整脈と臨床EP、心不全と心筋症、非侵襲的画像診断、スポーツ・運動負荷循環器、植込み型デバイス、EP基礎科学、遺伝性不整脈疾患、SCD・心室性不整脈、スタチン、急性心不全、MRI、スポーツ・運動負荷心電図・負荷試験、スポーツ・運動負荷画像診断
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