WARNINGS
PRECAUTIONS のセクションの一部として含まれる。
PRECAUTIONS
Local Effects
臨床試験において、カンジダ・アルビカンスによる口腔および咽頭の局所感染の発現は、アスマネックス・ツイストヘラーで治療した患者3007人のうち195人で発生しました。 口腔咽頭カンジダ症が発症した場合、アスマネックス・ツイストヘラーによる治療を継続しながら、適切な局所または全身（すなわち経口）抗真菌療法で治療する必要がありますが、場合によってはアスマネックス・ツイストヘラーによる治療を中断することが必要なことがあります。 アスマネックス・ツイストヘイラーの吸入後は口をすすぐよう患者に指導してください。
急性喘息エピソード
アスマネックス・ツイストヘイラーは気管支拡張剤ではないため、気管支痙攣またはその他の急性喘息エピソードの急速な緩和には禁じられます。アスマネックス・ツイストヘラーを使用している間に、気管支拡張剤に反応しない喘息のエピソードが発生した場合は、すぐに医師に連絡するよう患者に指導してください。
アナフィラキシーを含む過敏性反応
発疹、そう痒症、血管浮腫、アナフィラキシー反応を含む過敏性反応がアスマネックス ツイストハラーの使用で報告されています。
アスマネックス・ツイストヘラーには微量の乳糖が含まれており、微量の乳蛋白を含んでいます。
免疫抑制
免疫抑制剤を使用している人は、健康な人に比べて感染症にかかりやすくなっています。 たとえば水痘（みずぼうそう）や麻疹（はしか）は、副腎皮質ホルモン剤を使用している感受性の低い子どもや成人では、より重症化したり、致命的な経過をたどる可能性もあります。 これらの病気にかかったことがない、あるいは適切に免疫されていない子供や大人には、特に注意して曝露を避ける必要があります。 副腎皮質ステロイドの投与量、投与経路、投与期間が播種性感染症の発症リスクにどのように影響するかは分かっていません。 また、基礎疾患や副腎皮質ステロイド治療歴がリスクに与える影響も不明です。 水痘に罹患した場合、水痘帯状疱疹免疫グロブリン（VZIG）による予防が推奨される場合があります。 麻疹に罹患した場合、プールした筋肉内グロブリン（IG）による予防が適応となる場合があります。 (VZIGおよびIGの完全な処方情報については、それぞれの添付文書を参照してください）。 水痘が発症した場合、抗ウイルス剤による治療が検討される場合があります。
吸入コルチコステロイドは、呼吸器系の活動中または休止中の結核感染、未治療の全身性真菌、細菌、ウイルスまたは寄生虫感染、または眼球単純ヘルペスの患者では、なるべくなら慎重に使用されるべきです。
全身性コルチコステロイドからアスマネックス ツイストヘラーに移行する患者には特に注意が必要です。なぜなら、全身性コルチコステロイドから、より全身性の低い吸入コルチコステロイドに移行中および移行後の喘息患者で副腎不全による死亡が発生しているためです。 全身性コルチコステロイドを中止した後、視床下部-下垂体-副腎（HPA）機能の回復には数ヵ月を要する。
プレドニゾン（またはその相当物）を1日20mg以上維持されてきた患者は、特に全身性コルチコステロイドがほぼ完全に中止されたときに最も影響を受けやすいと思われます。 このHPA抑制期間中に、外傷、手術、感染症（特に胃腸炎）、または重度の電解質喪失を伴うその他の状態にさらされると、患者は副腎機能不全の徴候や症状を示すことがあります。 アスマネックス・ツイストヘラーは、これらのエピソード中の喘息症状のコントロールを改善するかもしれませんが、推奨用量では、全身に通常の生理的量よりも少ないコルチコステロイドを供給し、これらの緊急事態に対処するために必要なミネラルコルチコイド活性を提供するものではありません。
ストレスまたは重度の喘息発作の期間中、全身性コルチコステロイドから離脱した患者には、直ちにコルチコステロイドの経口投与（大量）を再開し、さらなる指示のために医師に連絡するよう指導すること。 また、これらの患者には、ストレスまたは重度の喘息発作の期間中に補足的な全身性コルチコステロイドが必要な場合があることを示す医療識別カードを携帯するよう指導すべきである。 プレドニゾンの減量は、アスマネックス・ツイストヘラー投与中に1日のプレドニゾン量を週単位で2.5mgずつ減量することで達成できる。 肺機能（FEV1またはPEFR）、β作動薬の使用、および喘息症状は、経口コルチコステロイドの休薬中に慎重に監視する必要があります。 喘息の徴候や症状の観察に加えて、疲労、倦怠感、衰弱、吐き気や嘔吐、低血圧などのアドレナリン不足の徴候や症状について観察する必要があります。 鼻炎、結膜炎、湿疹、関節炎、好酸球性疾患など。
経口コルチコステロイドからの離脱中、患者によっては、全身的に活性なコルチコステロイド離脱の症状、例えば、以下のものを経験するかもしれません。
皮質過多と副腎抑制
アスパネックス・ツイストヘラーは、治療的に同量のプレドニゾンの経口投与よりもHPA機能の抑制が少なく、しばしば喘息の症状をコントロールするのに役立つ。 コルチゾール産生への影響には個人差があるため、医師はこの情報を考慮してASMANEX TWISTHALERを処方する必要があります。 術後またはストレス期間中の患者の観察では、副腎の反応不全の証拠がないか特に注意する必要があります。 特に、アスマネックス・ツイストヘラーを推奨用量より高用量で長期間投与した場合、副腎皮質機能亢進症や副腎抑制などの全身性コルチコステロイド作用が少数の患者に現れる可能性がある。 このような影響が現れた場合、全身性コルチコステロイドの減量および喘息の管理に関する一般的な手順に従って、アスマネックス ツイストハラーの用量を徐々に減量する必要があります。 BMDのわずかな変化が長期的な転帰に及ぼす臨床的な意義は不明である。 骨量減少の主な危険因子（長期間の移動、骨粗鬆症の家族歴、骨量を減少させる薬剤の慢性使用など）を有する患者（例．
気管支拡張剤による治療歴のある18～50歳の男女103名の喘息患者（ベースラインのFEV1が85～88％予測）を対象とした2年間の二重盲検試験において、アスマネックス ツイストヘラー220mcg 1日2回投与は、治療期間終了時の腰椎（LS）BMDにおいてプラセボと比較して著しい減少をもたらしました。 腰椎BMDのベースラインからエンドポイントまでの平均変化量は、プラセボ群0.002（0.25％）に対し、アスマネックスTWISTHALER群-0.015（-1.43％）であった。 また、気管支拡張剤治療歴のある18～50歳の男女喘息患者87名（ベースラインFEV1 82～83％予測）を対象とした2年間の二重盲検試験において、アスマネックスTWISTHALER 440mcg1日2回投与は、治療期間終了時の腰椎BMDにプラセボと比較して統計的に有意な変化がないことが示されました。 ベースラインからエンドポイントまでの腰椎BMDの平均変化量は、アスマネックス・ツイストヘラー群が-0.018（-1.57％）、プラセボ群が-0.006（-0.43％）でした。
Effect On Growth
吸入ステロイドは、小児の患者に投与されると成長速度低下を引き起こす可能性があります。 アスマンエクストウィストハラーを投与されている小児患者の成長をルーチンにモニターしてください（例：スタディオメトリーによる）。 アスマネックス・ツイストヘラーを含む経口吸入コルチコステロイドの全身への影響を最小限に抑えるため、各患者の症状を効果的にコントロールする最低用量に用量を漸増させること
Glaucoma And Cataracts
臨床試験において、アスマネックス・ツイストヘラー投与後の緑内障、眼圧上昇および白内障は3007人中8人で報告されています。
Paradoxical Bronchospasm
他の吸入喘息薬と同様に、投与後すぐに喘鳴が増加する気管支痙攣が起こることがあります。 アスマネックス・ツイストヘラー投与後に気管支痙攣が発生した場合は、即効性のある吸入気管支拡張剤で直ちに治療する必要があります。
強いチトクロームP450 3A4阻害剤との薬物相互作用
ケトコナゾールおよび他の既知の強いCYP3A4阻害剤（例えば…）とアスマネックス・ツイストヘイラーの共用を考える場合は注意が必要である。 リトナビル、コビシスタット含有製剤、アタザナビル、クラリスロマイシン、インジナビル、イトラコナゾール、ネファゾドン、ネルフィナビル、サキナビル、テリスロマイシン）等との併用を検討する際には、モメタゾンフロエートの全身への曝露増加に関連する副作用が発現する可能性があるので、注意が必要です。
患者相談情報
患者には、FDA承認の患者向け添付文書（PATIENT INFORMATION）を読むよう助言してください。
口腔カンジダ症
一部の患者では、カンジダ・アルビカンスの局所感染が口や喉に発生することを患者に助言する必要があります。 口腔咽頭カンジダ症が発症した場合は、アスマネックス・ツイストヘイラーの治療を継続しながら、適切な局所又は全身（経口）抗真菌療法で治療する必要がありますが、場合によっては、医師の厳重な管理のもと、アスマネックス・ツイストヘイラーの治療を一時的に中断することが必要な場合があります。 アスマネックス・ツイストヘラーは気管支拡張剤ではないので、喘息状態の治療や急性喘息症状の緩和には使用しないよう患者に指導してください。 急性喘息症状には、アルブテロールなどの吸入短時間作用型β2-アゴニストで治療する必要があります。
アスマネックス・ツイストヘラーには微量の乳糖が含まれており、微量の乳蛋白を含んでいるため、このような反応が現れた場合には使用を中止してください。
免疫抑制
副腎皮質ホルモンによる免疫抑制を受けている患者には、水痘または麻疹にかからないように注意し、かかった場合は速やかに医師に相談すること。 また、結核、真菌・細菌・ウイルス・寄生虫感染症、眼部単純ヘルペス等の悪化の可能性があることを患者に説明すること
副腎皮質機能亢進症・副腎抑制
アスマネックス ツイストヘラーにより全身性の皮質機能亢進症と副腎抑制の作用を引き起こすことがあるので患者に説明すること。 また、副腎皮質機能不全による死亡は、全身性コルチコステロイドからの移行中および移行後に発生していることを患者に説明する必要があります。 骨密度減少のリスクが高い患者には、副腎皮質ステロイドの使用がさらなるリスクをもたらす可能性があることを説明し、この状態をモニターし、必要に応じて治療する必要があります。
成長速度の低下
モメタゾンフロエート吸入粉末を含む経口吸入コルチコステロイドは、小児患者に投与されると成長速度を低下させる可能性があることを患者に説明する必要がある。
Use Daily For Best Effect
アスマネックス・ツイストヘラーは定期的に使用することが重要であるため、患者には定期的に使用するように指導してください。 最大限の効果が得られるのは、投与開始後1～2週間以上経過した後です。
Instructions For Use
患者には、パウチの開封日をキャップラベルに記録し、フォイルパウチの開封後45日、または用量カウンターが「00」を示し、最終用量が吸入された時のどちらか早い方で吸入器を廃棄するよう指導してください。 キャップを外している間、吸入器を直立させる必要があります。 薬は指示通りに、速く、深く呼吸し、患者は吸入器を通して息を吐き出さないようにします。 マウスピースは水分を拭き取り、各吸入の直後にキャップを交換し、クリック音が聞こえるまで完全に回転させます。 吸入の後で口をすすぐことが勧められる。 患者は指示されるように単位を貯えるべきです。 投与量カウンターは、残りの投与量を表示します。 投与量カウンターがゼロを示すと、キャップはロックされ、ユニットは廃棄されなければならない。 患者には、ドーズカウンターが正しく作動しない場合は、本機を使用せず、医師または薬剤師に相談するよう説明すること。
非臨床毒性 発がん性、変異原性、生殖能力障害
SpragueDawley®ラットにおける2年間の発がん性試験において、発がん性試験で、発がん性試験で、発がん性試験で、変異性試験で、生殖能力障害で、生殖能力障害で、生殖能力障害が認められました。モメタゾンフロエートは、67mcg/kg（AUCベースで成人の最大推奨1日吸入量の約8倍、mcg/㎡ベースで小児の最大推奨1日吸入量の2倍）までの吸入用量で、腫瘍の発生率に統計的に有意な増加は認められませんでした。 スイスCD-1マウスを用いた19カ月間の発がん性試験において、160mcg/kgまでの吸入量（AUCベースで成人の最大推奨1日吸入量の約10倍、mcg/㎡ベースで小児の最大推奨1日吸入量の約2倍）では、腫瘍の発生率に統計的に有意な増加は認められませんでした。
モメタゾンフロエートは、in vitroのチャイニーズハムスター卵巣細胞アッセイで染色体異常を増加させたが、in vitroのチャイニーズハムスター肺細胞アッセイではこの効果を示さなかった。 また、in vivo マウス小核試験、ラット骨髄染色体異常試験、マウス雄性生殖細胞染色体異常試験において、クラストジェニックではありませんでした。
ラットの生殖試験において、15mcg/kg（AUCベースで成人の1日吸入推奨最大量の約6倍）までの皮下投与で生殖能力の障害は生じなかった。
特定集団における使用
妊娠
妊娠カテゴリーC
ASMANEX TWISTHALERの妊婦への使用に関する適切かつ十分にコントロールされた試験はない。 マウス、ラット、ウサギを用いた動物生殖試験で催奇形性の証拠が発見された。 喘息は深刻で生命を脅かす可能性のある状態です。 妊娠中の喘息コントロール不良は、母体と胎児に有害な結果をもたらすとされています。 アスマンエクストウィストハラーは、潜在的なベネフィットが胎児への潜在的なリスクを正当化する場合にのみ、妊娠中に使用すべきです。
妊娠中はコルチコステロイド産生が自然に増加します。
妊娠中のマウス、ラット、ウサギにモメタゾンフロエートを投与すると、胎児奇形が増加し、胎児成長（胎児体重の減少および/または骨化の遅延で測定）が低下した。 また、妊娠後期のラットに投与した場合、難産および関連する合併症が観察された。
マウスの生殖試験において、モメタゾンフロエートの皮下投与は、mcg/㎡ベースで成人1日推奨用量（MRHD）の約3分の1で口蓋裂を生じ、約1倍で胎児の生存率を減少させました。
ラットの生殖試験において、モメタゾンフロエートは、MRHDの約6倍の皮膚外用量で臍帯ヘルニアを、MRHDの約3倍の用量で骨化の遅延を生じさせました。 モメタゾンを投与された動物は、曲線下面積（AUC）ベースで成人のMRHDの約6倍の用量で、分娩の延長と難産、出生数の減少、出生体重の減少、初期の子犬の生存率の減少が見られました。
ウサギでは、モメタゾンフロエートは、mcg/㎡ベースで成人の最大推奨1日吸入量の約3倍の皮膚外用量で、複数の奇形（例：前足の屈曲、胆嚢形成不全、臍帯ヘルニア、水頭症）を引き起こしました。 フロ酸モメタゾンは、経口投与試験において、AUCに基づく成人のMRHD未満の用量で、骨吸収を増加させ、口蓋裂および/または頭部奇形（水頭症、ドーム型頭部）を引き起こしました。 AUCに基づく成人のMRHDの約2倍の用量では、ほとんどの産子が流産または吸収された。
Nursing Mothers
400mcgmometasoneの単回吸入投与量の全身吸収率は1％未満であった。 モメタゾンフロエートがヒトの乳汁中に分泌されるかどうかは不明である。 他の副腎皮質ステロイドは母乳中に排泄されるため、アスマネックス・ツイストヘラーを授乳婦に投与する場合は注意が必要です。
小児用
4歳以上の小児に対する安全性と有効性は確立しています。 12歳以上の小児におけるアスマネックス・ツイストヘイラーの使用は、この患者集団における適切でよく管理された臨床試験からのエビデンスによって支持されています。
吸入β作動薬で維持されている喘息を持つ4～9歳の思春期前の小児187人（男性131人、女性56人）を対象に、52週間のプラセボ対照並行群間試験が実施され、ASMANEX TWISTHALERの潜在成長効果が評価されました。 治療グループは、アスマネックス・ツイストヘラー110mcg 1日2回（n=44）、220mcg 1日1回朝（n=50）、110mcg 1日1回朝（n=48）、およびプラセボ（n=45）でありました。 各患者の平均成長率は、個人回帰法を用いて決定された。 アスマネックス・ツイストヘラー 110mcg 1日2回、220mcg 1日1回朝、110mcg 1日1回朝、プラセボの平均成長率は、それぞれ5.34、5.93、6.15、6.44cm/年で、最小2乗平均で表された。 また、アスマンエクストウィッシュヘラー110mcg 1日2回、220mcg 1日1回、110mcgonce 1日1回の成長率のプラセボとの差及び対応する両側95％CIは、-1.11（95％CI：-2.34、0.12）、-0.51（95％CI：-1.69、0.67）及び-0.0であり、プラセボの成長率は、1日2回の場合、5.93、6.15、6.44であった。2118>
経口吸入コルチコステロイドによる長期治療の潜在的な成長効果は、得られる臨床的利益と安全で効果的な非コルチコステロイド治療の代替手段の利用可能性と比較検討する必要があります。 アスマネックス・ツイストヘラーを含む経口吸入コルチコステロイドの全身への影響を最小限に抑えるため、各患者は最小有効量に漸増する必要があります。
Geriatric Use
対照臨床試験において、65歳以上の患者175人（うち23人が75歳以上）にアスマネックス・ツイストヘラーが投与されています。 また、他の臨床経験においても、高齢者と若年者の反応に差は認められませんでしたが、一部の高齢者の感受性の高さは否定できません。
肝障害
モメタゾンフロエートの濃度は肝障害の程度により増加すると思われます。
