Citrobacter koseriによる免疫不全患者の市中肺炎と肺水腫

Abstract

腸内細菌科に属するシトロバクター属は、土壌、水、動物や人の腸管に普通に見られる環境生物である。 Citrobacter koseriは、まれではあるが、新生児や幼児における散発的な敗血症や流行性髄膜炎の重篤な原因菌として知られている。 報告されているほとんどの症例は、免疫不全の宿主で発生しています。 Citrobacterによる感染症は、変異体の出現が早く、通常の広域抗生物質による治療が困難であり、過去に高い死亡率を示した例がある。 今回われわれは，免疫不全の成人患者においてCitrobacter koseriによる市中肺炎・膿胸を発症した文献上初の症例であると考えた＜3896＞。 シトロバクター属は腸内細菌科に属し，11種の通性嫌気性，運動性のグラム陰性桿菌からなる。 シトロバクター属のうち、ヒトの臨床検体から最もよく分離されるのは、C. koseri（旧名 C. diversus）、C. freundii、C. youngae、C. braakii および C. amalonaticusである。 シトロバクター感染症は、通常、複数の合併症を持つ患者の病院内で発生し、一般住民に病気をもたらすことはほとんどありません。 新生児や免疫不全の患者は、主に Citrobacter freundii と Citrobacter koseri によって引き起こされるシトロバクター感染症に非常にかかりやすいと言われています。 C. freundiiは通常、肝胆道系の感染症に関連し、C. koseriは新生児髄膜炎や脳膿瘍を引き起こし、死亡率が高い。

環境中では、シトロバクターは水、土壌、食品中に普通に存在し、動物や人の消化管に時々コロニーとして生息している . 従来，ヒトの消化管に定着するCitrobacter株は病原性が低いと考えられてきたが，尿路感染症，呼吸器感染症，腹腔内感染症，創傷，骨感染症，血流感染症，中枢神経系など様々なタイプの感染症の原因となりうる。 今回，免疫力のない成人患者においてCitrobacter koseriによる市中肺炎・膿胸を初めて報告することができた

2. 症例呈示

72歳のスペイン人男性は，2週間前から咳嗽，粘液膿性痰，中等度の呼吸困難，発熱，寝汗，右胸痛を伴う著しい全身症状（無力，低食欲，3Kg体重減少）のため，6か月前に当院に入院した。 25年間の喫煙歴があり，2001年に動脈性高血圧（HTN）と診断された． 建築家として働いており、外科的な背景やその他の医学的な興味はなかった。 当時エナラプリルを服用していた。

臨床所見は、体温38℃、血圧108/65mmHg、心拍数90回/分、呼吸数24回/分、酸素飽和度93%（室温）であった。 身体所見は，肺の聴診で呼吸音の減弱と両肺の基部にクラックルを認めた以外は正常であった． 臨床検査では，白血球数24,800×109 L，好中球数88％，ヘモグロビン12.3 g/dL，CRP 29 mg/L，PCT 0.5%であった．92 ng/mL、N-terminal probrain natriuretic peptide（NT-proBNP）値400 pg/mL、グルコース129 mg/dL、血小板数、動脈血凝固、その他の生化学検査は正常範囲内であった。 動脈血ガスではPaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7.38, 標準HCO3 37 mEq/L（室温）。

胸部X線で両側の肺胞浸潤とそれに伴う右胸水が認められた（図1）． 肺炎球菌とレジオネラ菌の尿中抗原，喀痰細胞診，マイコバクテリア培養，HIV血清学的検査は陰性であった． 入院時にpiperacillin/tazobactamとlevofloxacinによる抗生物質治療が開始された． 入院2日後に胸部および腹部のコンピュータ断層撮影（CT）スキャンが実施された． CTスキャンでは，右下葉に気管支炎を伴う肺胞の圧密を，左下葉と左上葉の後方部分には，両側の肺炎プロセスに関連した同様の病変を認め，関連する局所右胸水と膿胸に関連したびまん性胸膜肥厚が認められた（図2）． 横隔膜下病変は除外された。 診断のため胸腔穿刺を行い、膿性の液体を得た（empyemaと確認）。 胸水生化学検査では、白血球43万、赤血球3000、ブドウ糖44mg/dL、蛋白22g/L、pH6,99であった。 CTガイド下ピッグテールカテーテルを挿入し、500mLの膿性液を採取した（図3）。 患者は発熱が消失し，臨床的に改善した． 胸水培養の結果，Citrobacter koseriが検出され，他の病原体は分離されなかった． 本菌はamoxicillin clavulanic acidとpiperacillin/tazobactamに感受性を示した（ampicillinには耐性）． 桿菌検査，PCR結核菌（XPERT MTB/RIF），マイコバクテリア培養は陰性であった。

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12日間の抗生剤の静脈内投与後、ピペラシリン/タゾバクタムとレボフロキサシンを中止し、アモキシシリン・クラブラン酸（1000 mg/62,5 mg 2錠、12時間おきに2回）の内服を開始し良好な忍容性とコンプライアンスで治療した。 患者はCitrobacter koseriによる両側性肺炎と右胸膜膿瘍と診断され退院した． 10月の経過観察では，退院時より臨床的改善（乾いた咳の残存，発熱なし，右胸痛の減少）がみられた． 対照胸部X線では入院時最終X線と比較して右肺の容積減少，右肺胞底面浸潤の改善を認めた（図4）． 右肺の容積が減少し、右肺胞底面浸潤が改善した。退院後2週間、以前ピグテールカテーテルを留置した部位が腫脹・疼痛したため、再度入院となった。 右胸壁のエコーを実施した。 その結果，17×4mmの瘻孔性胸膜を認め，胸水は3.6mmと少なく，皮膚への瘻孔形成の危険性を伴う小さな皮下膿瘍をピッグテールカテーテル留置部位に認めた（図5）。 膿瘍は皮膚の小さな切開で排出され、サンプルは培養のため微生物部門に送られた。 新しいピグテール排水カテーテルが設置され、200mLの膿性液体が排出された。 皮下膿瘍部およびピグテール膿汁からCitrobacter koseriが再単離された． 患者はamoxicillin clavulanic acidの投与でさらに1カ月間退院した。 4週間後に行われたコントロールの胸部X線検査では，X線学的に改善が認められた（図6）。 この患者はpiperacillin/tazobactamとlevofloxacinによる12日間の治療とamoxicillin clavulanic acidによる3ヶ月間の治療を受けた。 2ヶ月前に行われたコントロールCTスキャンでは、右下葉の圧密がほぼ完全に消失していた（図7）。 3ヶ月後の診察でも良好な状態を維持していた。

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図6

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