Abstract
好酸球性胃腸炎は、けいれん性の腹痛を特徴とする消化管の稀な疾患である。 アトピーの既往のある患者において、胃や腸に好酸球性浸潤を生じる末梢性好酸球増多に伴う吐き気、嘔吐、下痢、消化管出血、体重減少がみられる。 本稿では，激しい腹痛，悪心，嘔吐，体重減少を呈し，上部内視鏡検査と生検を含む広範な評価により好酸球性胃腸炎と診断された59歳女性との出会いを紹介する．
© 2013 S. Karger AG, Basel
はじめに
好酸球性胃腸炎（EGE）は、けいれん性の全身性腹痛、吐き気、嘔吐、下痢、胃腸出血、体重減少、または上記の症状のさまざまな組み合わせによって特徴付けられるまれな消化器疾患である。 本疾患の病因は未だ不明である。 通常、アトピーの既往がある患者さんに発症します。 本疾患は、消化管のどの部位にも発生する可能性がありますが、胃および小腸が最もよく発生する部位です。 孤立性好酸球性食道炎や大腸炎が起こることもあるが、本稿では触れない。 EGEは末梢性好酸球増多を伴い、胃や腸の様々な層に好酸球性浸潤を生じます。 臨床症状は、消化管侵襲の部位や深さによって異なることがあります。 画像診断は診断にほとんど寄与しないため、高度な臨床的疑いが必要とされる。 通常、上部内視鏡検査と顕微鏡検査で、末梢性好酸球増多と関連して高倍率視野あたり20個以上の好酸球を示し、二次的な好酸球増多の原因がないことが診断の決め手となります。 ステロイド療法後に再発する症例もあるが、ほとんどの症例はステロイド療法に反応し、症状は完全に消失する。 この患者の経験は、早期診断が完全な治療につながり、それによって不必要な介入を防ぎ、患者の全身の健康増進に役立つことを示している。
臨床経過
過去に喘息、鼻ポリープ、アスピリン感受性（Samterの3徴）、サルコイドーシス、膵炎の病歴がある59歳白人女性が2週間の腹痛、吐き気、難治性の嘔吐、下痢、体重減少で入院した場合を紹介します。 来院の数週間前にアスピリン減感作を行い、約4週間にわたりアスピリン投与量を漸増（81、162、325、650mg、毎週漸増）した。 1590>
腹部超音波検査でリパーゼ353 U/l、軽度の胆道拡張を認め、アスピリンによる急性膵炎と推定されたため管理された。 じんましんを指摘され、アスピリンを中止した。 また、原因薬物の中止後も絶対好酸球数が3,600個/μlと軽度上昇し、Hb 11.1g/dl、アルブミン2.3g/dl、総ビリルビン1.4、ASTとALTが正常な正常球性軽度貧血を認めた（table 1）。 消化器内科を受診し，腹部CT，MRCP，上部消化管造影検査，胃排出試験を受けたが，軽度の胃排出遅延を除き異常はなかった． 患者は臨床的に改善し、その後、外来で末梢性好酸球の評価を行う予定で退院となった。
表1
前回入院時（入院1週間前）、今回入院時、プレドニン投与3週間後の検査所見の比較
1週間後、再び激しい腹痛、吐き気、下痢となり救急病院へ再受診されました。 また、この4週間で約7kgの体重減少を訴えた。 この入院中のバイタルサインは、体温98.9°F、心拍数103回/分、血圧139/92 mm Hg、酸素飽和度95%（室温）であった。 身体所見は、悪液質、上腹部圧痛のみで、リバウンドやガードは認められなかった。 白血球数13.8×103、ヘモグロビン11.6g/dl、MCV 88.9 fl、好酸球数13,600個/μl（72％）、アルブミン2.0、肝機能検査正常、リパーゼ正常（表1）を確認した。 再び消化器内科を受診した。 胃全体の軽度のびまん性胃炎と、粘膜の発赤と絨毛の浮腫を伴う中等度から重度の十二指腸炎を認め、EGDを施行した。 複数の生検標本で胃粘膜に中等度の好酸球性浸潤を認め、十二指腸粘膜にも同様の所見を認めた。 十二指腸生検では高倍率視野あたり最大84個の好酸球を認め（正常値<10個）、EGEを強く示唆した（図1）。 筋層や漿膜下層への浸潤は認めなかった。 好酸球増多の検査でIgG4値の上昇が認められ、血液内科とリウマチ科でChurg-Strauss血管炎と血液学的悪性腫瘍の評価を受けた。 骨髄生検を行ったところ、多くの非定型好酸球が認められ、二次的過程によるものと思われた。 しかし、腫瘍科は、どの細胞も白血病と一致する徴候を示さないことを確認するために染色体検査を行うことを推奨し、その後、BCR-ABL突然変異を含むこの検査は陰性であった。 好酸球増多症候群は、急性から亜急性の症状であることと、患者の年齢が高いことから、可能性が低いと判断された。 便検査で卵や寄生虫は陰性であった。 ストロンギロイデスの血清検査も陰性であった。 1590>
図1
十二指腸生検では矢印で示すように高倍率視野あたり最大84個の好酸球を認め、EGEを示唆する。 Hematoxylin and eosin, ×400.
患者はプレドニゾン30 mgを毎日投与開始された。 ステロイドの初回投与後、臨床的に有意に改善し、腹痛、悪心、嘔吐が改善し、食事にも耐えるようになった。 好酸球の絶対数は<1,000まで低下し，プレドニン30 mgを2週間連日投与し，その後漸減して退院した。 3週間後に外来受診したところ，症状は完全に消失し，体重は約3kg増加，好酸球数は正常，アルブミンは3.0 g/dlであった。 1590>
考察
EGEは、アトピーの既往がある患者において、胃や腸の好酸球性浸潤につながる末梢好酸球増加と関連して、けいれん性の腹痛、吐き気、下痢、消化管出血、体重減少を特徴とする消化管のまれな疾患である。 本疾患は稀な疾患であるため、その発生率を推定することは困難である。 1937年にKaijserによって初めて報告されて以来、280以上の症例が医学文献に報告されています。 本疾患は、成人および小児のいずれにも発症します。 やや男性優位であり、白人に多いことが報告されています。 1970年、Kleinらは、腸壁の異なる層-粘膜層、筋層、漿膜下層-における好酸球浸潤の解剖学的位置により、本疾患を分類した。 彼らは、症状、部位、好酸球浸潤の深さに基づき、3つの疾患発現パターンを定義した。 症状は部位や腸管壁浸潤の深さ、範囲によって異なり、通常、慢性再発性の経過をたどります。 病変の深さにより、粘膜型、筋型、漿膜型に分類されます。 消化管のどの部位でも発症しますが、胃が最も多く、次いで小腸、大腸の順に発症します。 また、孤立性膵胆道系病変も報告されている。 病因および病態はよく分かっておらず、ほとんどが症例報告に基づくものである。 多くの患者は、季節性アレルギー、アトピー、食物アレルギー、喘息の既往があり、血清 IgE 値が上昇していることから、EGE の病因に過敏性反応が関与していることが強く示唆される。 粘膜には通常、宿主防御機構として少量の好酸球が存在するが、深層部における好酸球の存在は、ほとんどの場合、異常である。 また、好酸球が産生する種々のサイトカイン（インターロイキン3、インターロイキン4、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子）およびエオタキシンの役割も示唆されている。 また、食物アレルゲンが粘膜を通過し、好酸球の局所的な動員を担っていると推測されている。
患者の臨床症状は、病変の部位と深さに基づき様々である。 粘膜型はより一般的で、約25-100%の症例に見られ、通常、腹痛、吐き気、嘔吐、消化不良、下痢、消化管出血、蛋白喪失性腸症、体重減少が見られる。 筋層型（約10〜60％にみられる）は、通常、幽門狭窄、胃排出口閉塞、まれに腸重積による閉塞症状の臨床像が続く。 地下型はあまり一般的ではなく、通常、著しい腹部膨満感、滲出性腹水、他の型に比べ比較的に多い末梢好酸球を呈する .
EGEの診断を裏付ける検査所見としては、末梢好酸球増多（5～70％の範囲）、低アルブミン血症、D-キシロース試験異常、糞便脂肪増加、鉄欠乏性貧血、肝機能試験異常、プロトロンビン時間延長および血清IgE値上昇があるが、それだけにとどまらない。 赤血球沈降速度が上昇することは稀である。 バリウム検査は通常、筋型では異常で、遠位肛門と近位小腸で管腔狭窄と不整脈を示すことがある。 診断には臨床的な疑いが強く、上部内視鏡検査で正常粘膜と異常粘膜から複数の生検を行う必要があるが（主に粘膜型）、筋層型と漿膜下型のEGEでは腹腔鏡下全層生検が必要となる場合がある（図1）。
鑑別診断としては、腸管寄生虫感染症（便検査で除外可能）、原発性好酸球増多症候群（6ヶ月以上の持続的な著しい好酸球増加、まれに消化器系を含む）、悪性腫瘍（胃がん、リンパ腫-検査、免疫組織化学、生検で除外）およびChurg-Strauss症候群の血管炎相など多くの可能性が考えられるが． X線所見は非特異的であり、患者の半数には見られないため、EGEの診断における画像診断の役割は非常に限られています。 内視鏡検査では、通常、胃に紅斑、破砕性、時に結節性の粘膜が認められ、まれに潰瘍が形成されることがある。 また、小腸近位部では粘膜面の平坦化を伴うびまん性腸炎を認めることもある。 まれに閉塞を伴う大きな潰瘍性腫瘤を認めることがあります。 組織学的所見としては、陰窩の過形成と固有層への好酸球の浸潤が最も多くみられます。 顕微鏡検査では通常、高倍率視野あたり20以上の好酸球が認められます（本症例では高倍率視野あたり78の好酸球が認められました）。 軽症の場合は、誘因となる食物アレルゲンを注意深く探し、服薬を見直し、見つかった場合はそれを避けることで対処する。 ほとんどの患者は、中等度から重度の症状を呈している。 これらの患者さんでは、副腎皮質ステロイドが治療の主軸となります。 通常、プレドニゾンは1日20-40mgを2週間投与し、その後漸減させます。 大多数の患者はこの治療で改善し、それ以上の治療を必要としない。 しかし、再発することもあり、長期間の低用量ステロイド（プレドニゾン5〜10mg/日）で治療する。 その他の薬剤では、肥満細胞安定化剤、抗ヒスタミン剤、選択的ロイコトリエン受容体拮抗剤（モンテルカスト）などが、一部の患者で良好な結果を示しています . 本症例は、EGEが稀な疾患であるにもかかわらず、特にアレルギー歴や末梢性好酸球増多を有する患者においては、臨床的に高いレベルで疑うことが早期診断と迅速な治療の助けとなることを示している。 一方、未治療のまま放置したり、完全に見逃してしまうと、消化器系壁の深層への浸潤を引き起こし、侵襲的な処置を必要とする更なる合併症を引き起こし、QOLに影響を及ぼす可能性があります。
Disclosure Statement
著者らは、利益相反のないことを宣言しています。
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著者連絡先
Chijioke Enweluzo, MD, MPH
Section on Hospital Medicine, Department of Internal Medicine
Wake Forest School of Medicine（ウェイクフォレスト大学医学部）。 Medical Center Boulevard
Winston Salem, NC 27101 (USA)
E-Mail [email protected]
記事・論文詳細
オンラインで公開される。 2013年7月16日
発行日：5月～8月
印刷ページ数。 6
図版数: 1
Number of Tables: 1
eISSN: 1662-0631 (Online)
For additional information.をご参照ください。 https://www.karger.com/CRG
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