Frontiers in Psychiatry

はじめに

「ひきこもり」とは、6ヶ月以上、部屋や家に閉じこもり、社会参加や家族以外の人との関係を避ける社会状態を指す言葉である。 病名そのものと、それに悩む人の両方を指す。 この現象は精神疾患とは区別されると考えられているが、新しいガイドラインでは、統合失調症などの精神疾患が過小診断されている可能性があると警告されている（1）。

ひきこもりの疫学研究として、地域住民を対象とした研究はほとんどない。 日本では、一般住民を対象としたヒキコモリの全国調査が3件行われている。 1つ目は2002年から2006年にかけて行われた全国横断的な精神保健調査であり、全世帯の0.56％が少なくとも1件の継続的なひきこもり患者を抱えていると推定された。 また、同調査では、聞き取り調査対象者の1.2%が生涯を通じてヒキコモリであり（20-49歳、回答率：55.1%、n=4,134）、その54.5%が生涯において精神疾患（気分、不安、衝動制御、物質関連）も経験したと報告しています（2）。 また、内閣府が実施した「若者の意識に関する調査（社会的ひきこもりに関する実態調査）」（SYPA）では、15～39歳のひきこもり有病率は、2009年が1.79％（回収率65.7%、n=3,287）、2015年が1.57％（回収率62.3%、n=3,115）であることが判明しています（2,3,4）。 ヒキコモリのうち、約67％が無職と報告されています。 なお、両内閣府の調査において、統合失調症の人、妊娠中の人、専業主婦の人のうち、家族の責任で6カ月以上家にいるというヒキコモリの定義を共有する人は、ヒキコモリとしてカウントしていない（3、4）。

かつて、ひきこもりは日本特有の文化的背景を持つ症候群と考えられていたが（5）、その後、オマーン（6）、スペイン（7-9）、韓国（10、）、カナダ（12、13）、香港（14-16）、インド（11）、フランス（17）、オーストリア（18）、中国（18、19）、米国（11）、ブラジル（20）で患者が報告されるようになり、日本におけるひきこもりの実態が明らかになった。 これらの症例報告とは別に、オーストラリア、バングラデシュ、イラン、台湾、タイなど多様な国の精神科医を対象とした調査では、これらの国々でひきこもり症例が観察・検討されており、心理的要因がひきこもり症の共通の原因であることが示唆されています(21)。 また、同調査によると、様々な診断がなされており、多くの精神科医が、ひきこもりは治療を必要とする疾患の結果行動であると考えていることがわかる

実際、日本では、保健所に受診した限られた症例のほぼ半分が診断を受けている。 このうち、3分の1は統合失調症、気分障害、不安障害と診断され、薬物療法が必要であることが示唆されている。 また、パーソナリティ障害や広汎性発達障害と診断され、心理社会的な支援がより適切であることが示唆されている(22)。 また、生涯ひきこもりと診断された人の半数は、気分障害を合併していることが判明した(2)。 ひきこもりは、矛盾した要求と本人の自律性の低下の結果であると考える者もおり(18)、それはストレスとなる出来事によって引き起こされ、素因的に内向的な性格と結びついたものである(12)。 また、ひきこもり現象は若い世代に好まれるライフスタイルなのではないか（14）、都市部に多いのではないか（21）という考え方もある。 ひきこもりについては、主に専門医の意見書や精神科の紹介状から収集された曖昧な知見にもかかわらず、1990年代以降、若者の失業率が懸念されるなど、ひきこもり現象は日本の健康、労働力、福祉に大きな影響を与えている(23)。 そのため、ひきこもりであることの関連する社会人口学的・精神医学的要因を明らかにすることが重要である。

ひきこもりに関する疫学的研究はほとんど行われていないため、その要因の多くは未知のままである。 したがって、ひきこもりの基本的な特徴や一般的な精神保健上の危険因子との相関を明らかにするためには、集団研究が必要である。 このギャップを埋めるために、我々はSYPAデータ（3）を用いて二次分析を行い、ひきこもりと関連する要因を明らかにした。 SYPAデータはよくデザインされ、無作為化されており、社会人口学的および精神医学的要因に関する多くの貴重な情報を含んでいる。

Methods

本研究は秋田大学大学院医学研究科の倫理委員会によって承認されている。 SYPA2010データ(3)はSocial Science Japan Data Archiveから入手し，二次解析のために変数を分類し直した。 また、個人を特定できないデータであるため、参加者の書面によるインフォームドコンセントは不要であった。

サンプリング

15-39歳の人口に対して、合計5000人のサンプルサイズが見積もられた。 日本全国を代表するサンプルを確保するため、多段階層化無作為抽出を行った。 まず、198の市区町村から、面積と人口規模によって層別された200地点が無作為に選ばれた。 次に、それぞれの場所で、市区町村の登録リストから25のサンプルが無作為に選ばれた。 2010年2月18日から2月28日にかけて、自記式質問票を配布し、手書きで回収を行った。 回答率は65.7%と高く、3,287人が調査に回答し、欠損データを除いた3,262サンプルが分析に有効であった（図1）。

結果変数

結果変数はひきこもりで、そのために大きく3種類のスクリーニング質問があった。 まず、外出の頻度について、以下の多肢選択式の質問から1項目を選択させた。 “あなたはどのくらいの頻度で家を出ますか？” 選択式の回答は、1）”仕事や学校で毎日外出する”、2）”仕事や学校で週に2～4日外出する”、3）”遊びなどで頻繁に外出する”、4）”人と交わるために時々外出する”、5）”ほとんど家にいて、興味があることがあったときだけ外出する”、6）”ほとんど家にいて、近くのコンビニに出かけることもある”、7）”というものでした。 部屋からは出るが、外出はしない」、「部屋にしかいない」

5～8を選択した人は、次の質問で行動の持続期間を聞いた。 6カ月以上と答えた人はひきこもり群に分類された。 そして、3つ目の質問で、社会的離脱の理由を尋ねる質問で、除外基準のスクリーニングを行った。 主に家にいる理由は、妊娠、家事、主婦、統合失調症と診断されたためと申告した者は分類から除外した。

Exposure Variables

Exposure Variablesには、個人のデモグラフィックと精神的要因があった。 個人属性には，性別，年齢，都市の規模，地域，世帯員数，社会階層，近隣特性（住宅地，商店・サービス業，工場，農業・林業・漁業，長年住んでいるか，近所付き合い，社会活動の充実，地域イベントの充実，その他），学歴が含まれた。 これらの項目はさらに5つの精神医学的要因に分類され，各グループのリスクを評価した。 一つの項目に対して「はい」を1点とした。 自殺の危険性を評価する項目（0〜5点）は以下の通りである。 「家族に対して罪悪感を感じることが多い」「自分の人生が息苦しく感じることが多い」「死にたいと思うことが多い」「常に絶望感を感じる」「自分を傷つける（リストカットなど）ことがある」である。 暴力的傾向を評価する項目（0～4点）は以下の通りである。 “家族を殴る”、”壁や窓を殴る”、”たまに物を投げて壊す（食器など）”、”たまに人を怒鳴る “である。 対人関係の難しさを評価する項目（0〜4点）は以下の通りであった。 “他人に会うのが怖い”、”知り合いに会う可能性が不安”、”他人にどう思われるかが不安”、”集団に溶け込めない”。 OCBを評価する項目（0〜4点）は以下の通りである。 “食事や入浴の時間がいつもと少し違うと我慢できない””自分の清潔さに過剰に気を使う””物事を過剰に再確認し、繰り返し考えてしまう””同じ行為を何度も繰り返す “などである。 最後に、依存行動については、以下の項目で評価しました（0～3点）。 「酒がやめられない」「薬に強く依存する」「携帯やパソコンから一瞬でも離れると不安になる」

統計解析

ひきこもり群と非群の基本特性および関心変数をカイ二乗検定（Yateの連続性補正あり）を用いて比較検討しました。 効果量はファイ係数（小＝0.10，中＝0.30，大＝0.50）とCramerのV（小＝0.06，中＝0.17，大＝0.29）（24）で算出された。 ポストホック分析は、ひきこもりと正確な個々の項目との関連を調べるために行われた。 精神医学的要因の多項目検定の多重比較問題の可能性を考慮し、有意水準は項目数で調整した。 ひきこもりと関連する因子を特定するためにロジスティック回帰を行い、オッズ比を95％信頼区間（95％CI）と共に推定した。 多重ロジスティック回帰分析では、3つのモデルを採用した。 モデル1はすべての基本特性で調整し、モデル2は試験したすべての精神医学的要因でさらに調整し、モデル3はモデル2で試験した要因に加え、精神科治療歴で調整した。 すべての分析はSPSS v. 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) を用いて行い，有意水準はp < .05とした。

Results

データには3,262人（有効回答率：65.4%）の参加があり，そのうち男性（n=1,555）47.7%、女性（n =1,707）52.3 %が該当した。 ヒキコモリの有病率は1.8％（n=58：男性n=38、女性n=20）であった。 その中で、41％が3年以上ひきこもり状態であった。 ビジネスやサービスの機会に満ちた地域に住んでいる人は、ひきこもり群では有意に少なかったが（3.4% vs 13.3%, p = .045, phi = -.039）、都市の規模、地域、家族数、社会階層による数に有意差は見られなかった。 カイ二乗検定の結果、ひきこもり群では非ひきこもり群に比べ男性が有意に多く（65.5% vs 47.3%, p < .001, phi = .05）、教育制度から脱落したひきこもりは有意に多かった（19% vs 3.2%, p < .001, CramerのV = 0.195）。 さらに、学歴の違いによる正確な違いを明らかにするために、分析を行った。各グループの人数が少ないため、中退者と休学者を合わせて分析し、無回答者は除外した。 この事後分析の結果、中途退学者や休学者は、非引用者よりも引率者に多いことがわかった（標準残差＝8.2）。 精神科治療の既往がある人は、非引用者より有意に多かった（37.9%対5%、p < .001, phi = .19、表1）。 表2のカイ二乗検定では、1つ以上の自殺危険因子を持つ者が非引用者に比べて有意に多かった（81.0％対43.6％、p < .001、phi < .19、表3）。001）、1つ以上の対人関係上の困難（74.1％ vs 36.0％, p < .001, phi < .001）、1つ以上のOCB（39.7％ vs 24.0%, p = .006, phi = .006）、1つ以上の依存行動（25.9％ vs 15.0%, p = .022, phi = 022）などがあった。 ポストホック分析の結果、カイ二乗検定の結果も、ひきこもり群では、自殺危険因子（すべてp< .001,.073 ≤ phi ≤.111）、対人関係の困難（すべてp< .001,.069 ≤ phi ≤.203）を持つ人が有意に多かったが、OCBと暴力傾向を持つ人では関連は一部のみ観察された。 さらに，薬物依存のある人が有意に多かった（12.1% vs 1.9%, p < .001, phi = .094）。

Table 1 参加者の基本特性（N = 3,262）.

Discussion

ヒキコモリになると対人関係に続いて自殺リスクと密接に関連すると示した最初の研究であった。 ひきこもりは、男性であること、学校を中退していること、過去に精神科の治療を受けたことがあることなどが多くみられます。

Influence of Psychiatric Factors on Hikikomori

Interpersonal Difficulties Expressed as Anxieties

The results were the most significant and strongest indicator for hikikomori.The interpersonal difficulties was the most significant and strongest indicator.The interpressive difficulties expressed as anxieties.The interpressive difficulties as anxieties.Infinity in the neighborhood in Japan in the hikikikomori.If the mythical mythical family is not more much much in Japanese hikikomori is more much in the neighborhood of business and service industries in a lot of the neighborhood of a rethere is less likely. 対人関係の困難に関する項目には、特定の対象（すなわち、その人が知っている人）に対する不安に関する質問が含まれていた。 また、「集団に溶け込めない」という項目は、ひきこもりが他人に溶け込めず、集団に馴染めないことを意味している。 コミュニケーション能力に問題がない場合は、コミュニケーション能力の欠如や疎外感がこの困難を支配している可能性がある。 また、「知っている人に会うのが不安」という項目は、顔見知りに対する恐怖がひきこもりの特徴であることを示している。 他の2つの項目「他人に会うのが怖い」「他人にどう思われるか不安」と合わせると、期待に応えられないことへの恐怖がこれらの不安を支配しているように思われる。 これらの不安は、屈辱感と関連している可能性があり、現状を見られることを恐れていることがうかがえる。 このことは、ひきこもりにおける不安は、青年期初期に形成された自己同一性の低さと関連している可能性を指摘した先行研究の知見と呼応する(1, 18)。 社会恐怖症や一般化社会不安症（25）に見られる、特定の対象ではなく幅広い対象を恐れる不安とは異なり、ひきこもりと対人関係の難しさの関連は、ひきこもりが自分の知っている人やコミュニティを恐れていることを示しています。 どのような恐怖心を抱いているのかを丁寧に把握することで、コミュニケーションスキルの向上や期待値の管理がひきこもり対策に役立つ可能性が示唆されました。 実際、地域社会への帰属意識を促し、恐怖を理由づけることが、ひきこもりのコミュニケーション能力の向上に有効であり、回復につながることが示されている（26）。

Higher Suicide Risk May Confounded by a Previous Psychiatric Treatment

本研究により、一つ以上の自殺危険因子を持つ人はひきこもりである確率が2.8倍高いことがわかった。 さらに、自殺リスクの数が増えるにつれて、ヒキコモリになるリスクは有意に増加する。 しかし、精神科治療歴でコントロールしてもその差は有意ではなく、ひきこもりにおける自殺リスクは、精神科治療歴に関連する他の要因や、OCB、暴力、依存症以外の既存の精神疾患の影響と関連していることが示唆された。 しかし、ヒキコモリの自殺リスクは無視できず、日本では20〜39歳の死因の第1位が自殺であるだけでなく、自殺者のほぼ1/3がヒキコモリの可能性のある未定義無職層で発生していることに留意すべきである(27)。 また、これまでの文献によると、ひきこもりは自己価値が低く、しばしば自殺願望につながることが報告されている（28）。したがって、ひきこもりという状態は、単なるライフスタイルの選択であるとする消極的態度（14）ではなく、積極的介入（15、16、29）が必要であると考えられる。

Other Significant Factors Associated With Being Hikikomori

暴力的傾向に関して、ひきこもり群と非ひきこもり群で唯一有意差があったのは、数は少ないが、食器など物を投げたり壊したりする場合があったことである。 このことは，暴力の発現がより内向的であることを示唆している。 さらに、本研究では、自傷行為をしている人の割合が多く、これは自己に対する暴力のさらなる証拠である。 ひきこもりとOCBsの関連は、「意味のないことや考えを繰り返し確認する」「同じ行為を何度も繰り返す」という項目の回答で観察されたが、他の精神保健指標で調整するとこの影響は観察されない。 このように、OCBとひきこもりとの関連は弱いことがわかった。

本研究では、37.9％のひきこもりが過去に精神科治療を受けたことがあり、ひきこもりには精神衛生上の合併症が蔓延していることが示唆された。 また，薬に依存しているヒキコモリの割合が高いことも憂慮される。 これらの知見は、精神科治療が社会参加を保証するものではないことを示唆している。 このような薬物依存が既存の精神疾患によるものかどうかは明らかにできなかったが、ひきこもりの症状が治療過程やコミュニケーション、処方された薬の使用などに伴う心理的要因に関連している可能性も無視することができない。 私たちのデータは、”精神科治療がひきこもり症状を上昇させるのか？”という素朴な疑問を投げかけています。 ひこもり治療ガイドラインでは、医師は精神科診断の可能性を慎重に検討するよう勧告されており（1）、精神科治療がひこもりを促進するか予防するかについてのエビデンスはないことから、精神科治療方針はより慎重に検討されるべきであると考える。

ひきこもりのその他の特徴

ひきこもりは女性より男性が多いのか

我々の研究は、ひきこもりにおける性差の疫学的証拠を初めて提供し、女性より男性が多いという主流の考え（5）と共鳴するものであった。 一方、小山らは、生涯ひきこもりであることを自認する男女の間に有意差を認めなかった(2)。 しかし、小山らの研究（2010年）のサンプルは、ひきこもりから回復した人たちであるため、女性の方が男性よりもひきこもりから回復しやすい傾向があることを示唆しています。 一方、Yongらは、農村部における男女のヒキコモリの有病率に有意な差はないとしている（30）。 ヒキコモリになることに性差があるかどうかについては、現在のところまだ限定的な証拠である。 さらに多くの研究を実施する必要があり、その結果は、サンプルの特徴を考慮し、特に注意して解釈されるべきである。

中退者の増加

我々の研究は、教育状況がひきこもりに及ぼす影響について最初の疫学的証拠を提供するものである。 教育制度から脱落した高校生や大学生は、ヒキコモリになる確率が高い可能性がある。 また、修正残差値が正であることから、中退や休学した人は、卒業や学業を継続した人よりも有意にひきこもりになる可能性が高いことがさらに確認された。 中途退学の理由は様々であるが、本研究では詳細に検討することができなかった。 経済的困難、学業困難、病気、不適応などが大学中退の主な理由であることが分かっている(31)。 学生の不適応は、高校から大学への移行時の困難と関係があること（32、33）、新しい街に移り、家庭環境から離れることがストレスになること（34）、多様で表面的な人間関係が孤独感を促進すること（35）などが分かっている。 大学1年時にアドバイスや情報提供、経済的支援、交友関係を築くなどの早期予防が有効である(34)。

Possible Influence of the Residential Characteristics

都市規模、地域とひきこもりの関連は確認できなかったため、我々の研究は都市部でひきこもりは多いという考え（21）を支持しない。 その代わりに、ビジネスやサービス業が盛んな住宅地では、ひこもりが少ないことがわかった。 5132>

Limitations and Strengths

本研究にはいくつかの限界があった。 まず，本研究では自己申告を用いたため，誤判定バイアスが存在する可能性がある。 また，本当に統合失調症がひきこもりの分類から除外されていたのかどうかは不明である。 第二に、他の精神病性障害の適切な記録や、うつ病のデータがなかったことである。 メンタルヘルスに関連する行動についての質問に対する単純な「はい」「いいえ」の回答パターンでは、十分な評価とは言えないかもしれない。 第三に、心理的な行動は、個人の日常生活における社会的な出来事に影響されることが多い。 しかし、この内閣府の調査では、よりひきこもりの有病率に焦点を当てたため、メンタルヘルス関連行動に影響を与えたと思われる社会的・生活的出来事に関する質問は含まれていない。 既存のデータセットの二次分析のもう一つの欠点は、より深く研究したい興味のある変数が欠けていることである。 しかし、既存のデータセットを利用することには多くの利点もあった。 SYPAは大規模な母集団調査であり、個人レベルで実施するのは困難である。 都市の規模や地域などの変数の特定がしっかり保存されており、さまざまなレベルでひきこもりに関連する要因を検討することができた。 また、データ収集プロセスも十分に文書化されており、分析プロセスにおいてより詳細な検討を行うことができた。

結論

我々の研究は、ひきこもりであることに関連する社会的・健康的特性を明らかにすることを目的とした非常に少数の人口研究の一つである。 一見すると，ひきこもり症状のある人は，自殺リスクやOCB，依存症傾向など他の精神症状も持っていることがあり，これらの精神症状の多くは，精査する気になれば，対人関係の困難や精神科治療の既往で説明できる。 一部の専門家の意見とは異なり、ひきこもりは都市部に多く、地方に多いというわけではありません。 男性であること、教育制度から脱落した経験があること、精神科の治療歴があることは、ひきこもりの要因である。 一方、ビジネスやサービス業が盛んな住宅地に住んでいることは、ひきこもりの防御因子となり得る。

倫理規定

本研究は、秋田大学大学院医学系研究科倫理委員会の承認を得た。 KNは原稿の一部を編集した。

研究助成金

本研究は、日本学術振興会の助成番号17K09191により行われた。

利益相反声明

著者らは、本研究が利益相反と解釈しうる商業または金銭的関係のない状態で行われたことを声明する。

謝辞

本二次分析のためのデータ「若者の意識調査（社会的ひきこもりに関する実態調査）2010、政策統括官によるまとまった社会政策」は、東京大学社会科学研究所社会調査・データアーカイブセンターから提供されたものです。 原稿の批評的読解と統計解析の技術的助言をいただいた香港中文大学Patsy YK Chau博士に特別な謝意を表します。

補足資料

この論文の補足資料は、オンラインで見ることができます。 https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2019.00247/full#supplementary-material

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