Abstract
臨床においてタリウム中毒は非常に珍しい疾患であり，臨床症状も非常に複雑なため診断が困難である． 今回我々は，20日前から腹部と下肢の刺すような痛みが持続し入院していた53歳男性の症例を検討した。 身体所見では頭皮のびまん性脱毛を認めた。 血中および尿中のタリウム濃度が高かったため、最終的にタリウム中毒と診断された。 患者はプルシアンブルーの経口投与と輸血，持続静脈濾過透析により治癒した． はじめに
無色・無臭・無味のタリウムは、遅効性であることと、さまざまな症状を誘発することから、しばしば極悪非道な使い方が報告されます。 中毒の初期症状は、通常、明らかな原因のない痛みから始まり、他の病気や状態と容易に誤認されることがある . タリウム中毒が救急診療科で発見されることはほとんどありません。 タリウムへの過剰な暴露は、製錬所によるダクトや煙道の維持・清掃、コカインやヘロインなどの薬物の過剰摂取など、様々な形で発生する可能性がある。 また、犯罪や意図的でないタリウム中毒のケースも報告されており、中には死亡に至ったケースもある . 1995年から2005年まで、米国毒物管理センター協会は、タリウムに暴露された人間の830例を報告し、1995年から2009年までの死亡例1例を含んでいる。 タリウム中毒の発生率は低く、非特異的な臨床症状であるため、診断の実務において、この疾患は医師によってほとんど考慮されていなかった … この研究では、タリウム中毒の53歳の男性は、治療に成功する前に、何度も誤診された。 その後6ヶ月の経過観察では、反復性中毒の存在や後遺症は認められなかった。 最後に，この症例はタリウム中毒後の脱毛の全過程を示している。 症例報告
53歳男性は，腹部と下肢に20日近く持続する痛みで局所的に入院していた。 10日前より急性かつ重度の脱毛が出現したため当院を受診した。 自己申告によると、過去に健康であり、薬も服用していなかった。 また、誤飲の可能性は否定された。 身体所見では、頭皮にびまん性の脱毛を認めた（図1）。 肝機能に障害（ALT 154.8u/l, AST 49.2u/l） があったが、尿中水銀、毛髪ヒ素、血中鉛はいずれも正常値であった。 1週間後、頭皮の毛髪は完全に失われた（図2）。 尿中タリウムイオン濃度4677.0μg/l、正常範囲5μg/l）、血液中タリウムイオン濃度312.1μg/l、正常範囲0μg/l）であり、徐々にタリウム中毒の診断がつくようになり、最終的に確認された。 そこで、毎日5〜6時間の血液灌流と血液透析を10サイクル実施した。 輸血と血液透析の実施に伴い、血中および尿中のタリウム濃度は低下した。 血液灌流と血液透析の後、神経症状と肝機能パラメーターの改善がみられた。 同時にプルシアンブルー2.64 g（0.33 g 8）、Q6h、強制利尿と20 mmol塩化カリウムを1日2回投与し、B複合体を静脈内投与した。 痛みは徐々に消失し、10日後から発毛が始まり、6ヶ月の経過観察中に発毛が完了した（図3）。 警察当局による捜査が行われたが中毒の原因は不明のままである
3.考察
タリウムは銀白色の重金属で、ウィリアム・クルックスによって初めて発見されました . かつてタリウムは梅毒、淋病、結核、白癬などの治療薬として使用され、また余分な毛の脱毛剤としても使用された。 急性タリウム中毒の死亡率は約6％から15％である。 死亡の主因は呼吸不全である。 一方、生存者の約33%から50%は神経系疾患や視覚障害などの後遺症がある。 (1) 活性化がカリウムの機能に依存する一連の酵素を妨害することがある。 例えば、ピルビン酸キナーゼという酵素は、グルコース代謝に影響を与えることがある。 また、タリウムはナトリウム-カリウムATPaseに対して、カリウムの10倍以上の親和性を持つため、その結合活性を阻害すると考えられている . (2) タリウムはミトコンドリア膜に存在するスルフヒドリル基にも結合し、その正常な機能を阻害するようである。 このことは、急性脱毛が、タリウムが毛髪に存在するシステインスルフヒドリル基と結合することによって引き起こされた可能性を物語っている。 また、タリウムはグルタチオンと結合してその活性化を阻害し、重金属の代謝を阻害して体内への過剰蓄積を引き起こす。 (3) タリウムはリポソームの細胞膜特性を変化させ、関連する酵素活性や物質の輸送に影響を与える可能性がある。 タリウム中毒の主な臨床症状は、胃腸反応と多発性末梢神経障害である。 また、脱毛も特徴的で、通常、中毒後2-3週間以内に発生する。 この症例では、6ヶ月間の経過観察で、タリウム中毒後の毛髪の変化の全過程が明らかになりました。 タリウム中毒の迅速な診断は困難である。 例えば、今回の症例は中毒後1ヶ月しか経過しておらず、適切な診断ができなかった。 現在までのところ、タリウム中毒の診断は、主に患者の接触毒歴と血中タリウムまたは尿中タリウムの検査結果によって行われている。 しかし，タリウム中毒は，被害者の自覚症状が乏しいため，タリウム中毒の特徴的な症状を把握することが診断に不可欠である． 今回のように、患者さんがどのようにして中毒になったのか、まだわかっていないのです。 結局、血中タリウム濃度（>100ug/L）と尿中タリウム濃度（>200ug/L）を参考に、急性タリウム中毒と診断しました。
過去、タリウム中毒の具体的な解毒剤はまだ不明でしたが、2003年に変化し、米国食品医薬品局（FDA）は有望な解毒剤候補としてプルシアンブルーを承認しました。 現在、プルシアンブルーによる治療は、1回250mg/(kg – d)を1日4回経口投与することが推奨されています。 本剤は15％または20％のマンニトールに溶解して使用する（50 ml）。 プルシアンブルーも活性炭もタリウムを吸着するが、プルシアンブルーの方が吸着性に優れると思われる。 さらに、他の提案されている治療法よりも安全性がはるかに優れているため、急性タリウム中毒の管理においては、プルシアンブルーが優先的に使用されるべき薬物である 。 同時に、タリウムの排泄を促進するために硫酸マグネシウムを経口摂取することもある . タリウムの腎クリアランスを増加させるために、カリウム負荷による強制利尿が以前推奨されていた . 分子サイズが小さく、タンパク質への結合親和性が低いため、タリウムは透析可能であると考えられている。 したがって、大量の毒性がある場合は、早期に輸血や血液透析を行う必要がある 。 本研究では、10回の輸血と血液透析を行った結果、神経症状と肝機能が有意に改善され、MisraとLuの研究で明らかにされた結果と一致している。
近年、中国ではタリウム中毒の報告が増えているが、その重要な理由の一つは、タリウムを含む塩の販売、使用、管理に関する政府の監督があまり注目されていないことであろう。 中国での研究を分析した結果、相当数のタリウム中毒のタリウム源は、タリウム化合物のオンライン購入によるものであることが判明しました。
利益相反
著者は、本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。
