Harvard Public Health Review: A Peer-Reviewed Journal

Ratna H. The importance of effective communication in healthcare practice.医療現場における効果的なコミュニケーションの重要性。 ハーバード・パブリック・ヘルス・レビュー。 2019;23.

Abstract

医療を提供する際に、効果的なコミュニケーションは最も重要である。 それがなければ、ヘルスケアの質は損なわれる。 医療費も増え、患者の転帰も悪くなる。 医療現場における効果的なコミュニケーションには、医療リテラシー、文化的コンピテンシー、言語障壁といった複数の要素がある。 これらの要素のうち1つでも損なわれていれば、効果的なコミュニケーションは生まれません。 効果的なコミュニケーションは、患者さんと医療システムの間で双方向に行われます。 患者さんと医療従事者のどちらかが、伝達された情報を明確に理解できなければ、ケアの提供は損なわれてしまいます。 このレビューの目的は、医療現場における効果的なコミュニケーションの構成要素を分析し、それぞれについて現在の専門的な基準を挙げ、改善のための解決策を提案することです。

Effective Communication

Effective Communicationとは、言葉で話す、またはポイントを伝えるために情報を伝える他の方法と定義できます1当事者どちらが情報の意図を理解しても、コミュニケーションを効果的に行うことができない場合です。 医療現場における効果的なコミュニケーションは、非常に重要です。 医療現場では、さまざまなスキルを持つ従業員が、患者さんへのケア提供を最適に調整するために、互いに明確にコミュニケーションをとる必要があります。 これらのスキルセットの中には、非常に異なるものもあります。 例えば、医師の役割と作業療法士の役割は大きく異なります。

患者とシステムの相互作用に関して、コミュニケーションは双方向である。

1. 患者は健康上の不満に関する情報を医療従事者に伝えることができなければならない。
2. 健康上の不満が再発するリスクを減らすために、医療従事者は患者に十分な情報を伝え、患者が健康を維持するための予防策を講じられるようにしなければならない。

このプロセスの前述の手順のいずれかに障害があると、医療の提供が効果的でなくなってしまう。 効果的でない医療提供は、患者の転帰を悪化させる可能性を高めます。 また、患者の入院治療や救急治療の利用を増加させる。 例えば、スタチン系薬剤の服用の必要性が患者に伝わらなければ、その重要性に気付かず、高コレステロールが放置されることになります。 スタチン系薬剤の合併症が伝わらなければ、筋肉痛や尿の色が濃くなることが稀な合併症であることに気づかないかもしれません。

医療従事者は、患者の悩みを理解していないために、ミスをすることがあります。 最も起こりやすいのは、患者から現病歴（HPI）を聴取するときである。 HPIの時系列を誤解すると、医療従事者が特定の鑑別診断に集中しすぎてしまうことがあります。 あるいは、鑑別診断の可能性を完全に否定してしまうことさえある。 例えば、患者が転倒する前に失神したのか、それとも転倒後に失神したのか？ 転倒後に失神したのであれば、転倒による機械的合併症に注目する必要があります。

The Joint Commissionは、医療現場における効果的なコミュニケーションに対処するための3つのアプローチを定義しています2。 このアプローチでは、

1. 患者の健康リテラシー、
2. 文化的理解、
3. 言語障壁を評価する方法を医療システムに取り入れることを要求しています。 これらの構成要素のいずれかが損なわれると、効果的なコミュニケーションは発生しない。 この3つの要素を評価する方法は、個人およびシステム全体のレベルで医療システムに統合されるべきです。2 既存のワークフロープロセスに統合せずに評価を実施するだけでは、組織の他の領域で効果的でないコミュニケーションが行われる余地があります。

   ほとんどの医療システムで採用されている医療連携モデルは、「ケアモデル」と呼ばれています。 Affordable Care Actの施行後、このモデルはPrimary Care Medical Homeの概念を取り入れるために拡張された。 現在の標準は、現在 “拡張ケアモデル “と呼ばれている。 Expanded Care Modelの中核となる理念は以下の通りです。 1）患者の自己管理支援、2）医療提供システム、3）医療意思決定支援、4）臨床情報提供。 拡張ケアモデルでは、医療チームが患者の健康状態を良好に保つために準備し、積極的な措置をとるための上記のガイドラインを定めています。 その結果、患者は医療プロセスについて情報を与えられ、自分の健康に関する意思決定に積極的に参加できるようになる3

   The Agency for Healthcare Research & QualityのHealth Literacy Universal Precautions Toolkitでは、「普遍的予防策」の概念を説明している4 Universal Precautionsとは、医療機関がすべての患者に対し、患者が自分の健康状態や対処の仕方を理解できない危険があるという想定でアプローチすべきであることを示唆している。 そうすることで、組織は効果的でないコミュニケーションの原因をより容易に特定し、対処することができる。

   複雑な評価は時間がかかり、忙しい診療環境下で実施するのは現実的でない場合がある。 採用する評価は、実施と評価が簡単であるべきで、実施した評価のデータ入力は、既存のワークフローに適合するものでなければならない。 2008年にファイザーが開発した「最新バイタルサイン」と呼ばれるヘルス・リテラシー・ツールを使用した研究では、スクリーニングの実施に必要な時間はごくわずかであると結論付けられています5。 また、既存の電子カルテにスコア入力用のフィールドを追加するために必要な時間やコストも最小限に抑えられました。 この研究では、最も時間がかかるのは、スクリーニングツールのプロセスに関する医療従事者の再教育であることがわかりました。 再教育を受けなければ、医療従事者は元のケア提供方法や健康コミュニケーション方法に戻ってしまう傾向がありました。5 スタッフは、適切なインセンティブがなければ、慣れたケア提供行動を変えることに抵抗を感じることが多いため、スタッフの賛同はかなりのハードルです。 このため、医療システムが実施する新しい評価には、スタッフへの報酬を追加するコストが含まれている必要があります。 このインセンティブは必ずしも金銭的なものである必要はなく、診療所のニーズに最も適したものであるべきです。

   効果的でないコミュニケーションのリスクがある患者は、来院前のチャートレビューで特定する必要があります。 患者は受診時に患者情報/アセスメントを提供されるべきである（できれば視覚と聴覚の2つのフォーマットで）。 待合室にいる間、患者は患者情報を熟読し、アセスメントを完了させる時間を持つことができる。 補足的な情報は、通常、患者が医療従事者と対話を始めるきっかけとなります。

   健康リテラシー

   健康リテラシーとは、基本的な医療情報やサービスを入手し、理解し、伝え、理解する患者の能力であると定義できる。 これらの能力を持つことで、個人は適切な医療上の決定を行うことができ、その結果、健康状態を改善することができます。 ヘルスリテラシーとは、単に病気を管理することではありません。 集団健康という概念を取り入れることで、ヘルスリテラシーの幅を広げ、医療結果に影響を与えるあらゆる話題（例えば、財政、公共政策、住宅、トラウマ予防、社会意識、気候変動など）を網羅することができます

   あらゆる社会構造を把握する知識は、直接的にも間接的にも医療結果に影響を与えます。 誰かが破産や差し押さえなどの経済的苦境に陥った場合、それが過度のストレスとなり、健康に悪影響を及ぼすかもしれません。 最低賃金で生活している人が、食を維持するか医療を受けるかの選択を迫られた場合、定期的な健康維持を見送り、慢性的な健康状態を放置してしまう可能性があります。 安全運転や防衛運転に関する十分な知識がない人は、致命的な交通事故に遭う可能性が高くなります。 字が読めない人は、薬の説明書きを理解できず、意図せず薬の使い方を間違えてしまうかもしれません。 このように、医療は私たちの生活のあらゆる場面に影響を及ぼしています。 予防医療の実践範囲を拡大し、ポピュレーションヘルスの概念を取り入れることが重要です。

   健康リテラシーが低いと、患者は病気のプロセス、健康自己管理の概念、医療官僚機構の構造に関する基本的な知識を欠くことになります。 このため、救急医療や入院医療の利用率が高く、原因別の罹患率や死亡率が高くなることと関連しています。 ヘルスリテラシーの低い患者は、医療機関との面会時に受け身になりがちで、理解力がないために医師との意思決定の共有に参加しにくいという特徴があります。 その結果、患者さんのケアに対する満足度は低くなることが多いのです7。 低所得者、少数民族、高齢者の間で最も顕著です。

   Healthcare literacyは、患者の理解力と医療システムの複雑さによって決まります。 医療制度はますます複雑化し、知識ベースに関して高い参入障壁を有しています。一度の診察で、医療保険償還、根拠に基づく診断、急性期医療介入、慢性疾患のライフスタイルと投薬の自己管理など、数え切れないほどの複雑なトピックを認識することが患者さんに要求されているのです。

   臨床現場におけるヘルスリテラシーの向上には、次のような多段階のアプローチが必要です：1）患者のベースライン・リテラシーの評価 2）多形式の患者教育の提供 3）医療スタッフ全員が患者に質の高いコミュニケーションを提供する 4）患者の理解度を確認すること。 これらの各ステップには、アクションプランが必要です。4,8,11,9 アクションプランの作成には、通常、PDSA (Plan-Do-Study-Act) 法が使用されます。 PDSA 法は、継続的なプロセス改善のために定期的に実行される循環プロセスである。 この方法は、1）ベースライン能力の評価の実施、2）ベンチマーク目標の設定、3）介入の実施、4）定期的な結果指標の再評価、5）必要に応じてアプローチの補強を行うものです。

   ベースライン患者の識字能力の評価

   ベースライン患者の識字能力の評価は、そうしなければ存在しなかったであろう患者と医療従事者間の対話を開始するためのきっかけを作るので、非常に重要である。 健康リテラシーが低いことは，患者が宣伝するようなことではありません。 一方では、特定の医療事項の重要性を認識していないこともあります。 しかし、患者さんは、自分のヘルスリテラシーの低さからスティグマを感じていることが多いのです。 そのため、患者さんは、医療を受ける際に、自分の理解力の低さを開示することが少ないかもしれません。 また、医療従事者は、患者さんに情報を伝える能力を過大評価する傾向があるという研究結果もあります8。医療従事者は通常、主観的な仮定に基づいた方法で健康リテラシーを評価しています。

   現在，健康リテラシーを評価するために容易に使用されている評価ツールには，Wide Range Achievement Test，Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine，Test of Functional Health Literacy in Adultsがある。 しかし，これらの評価は非常に時間がかかるため，多忙な医療現場で実施するのは現実的でない場合がある。 ヘルスリテラシー評価は、簡単に実施でき、既存のワークフローにシームレスにフィットするものでなければなりません。 ファイザーのヘルス・リテラシー・ツールである「最新バイタルサイン」は、簡単に実施することができます。 しかし、このツールは栄養に関する事柄にのみ焦点を当てており、ヘルスリテラシーのあらゆる側面を包括的に扱うことはできません。 つまり、医療システムは、診療のニーズに最も適した、効果的であることが証明されているヘルス・リテラシー評価を実施すべきなのです。

   Provide Multi-Format Patient Education

   すべての患者は異なる学習能力を持っています。 このため、患者情報は複数のフォーマットで提供する必要がある。 好ましくは、視覚と聴覚の2つのフォーマットで提供することである。 さらに、患者用資料は視覚、聴覚、認知の障害に対応できるようにする必要がある。

   患者が理解できる情報の難易度については、明確なコンセンサスが得られていません。 疾病管理予防センターは、患者情報は中学2年生レベル以下にすることを推奨しています。 しかし、米国医師会と米国国立衛生研究所は、患者情報を小学校6年生レベル以下にすることを推奨しています。 しかし、2007年に行われたある研究では、小学生レベルの到達度は、患者のヘルスリテラシーの予測因子としては不十分であると結論付けられています。 また、患者は、多段階の指示よりも単段階の指示をうまく解釈できる可能性が高いのです。 Davisら（2006）の研究では、患者は、多段または高い識字スコアのラベルよりも、低い識字スコアのシングルステップの薬剤ラベルを正確に解釈する可能性が高かった11

   患者用資料の読みやすさを評価するいくつかの標準化が現在実施されている。 例えば、Flesch Reading Ease score、Flesch Kincaid Grade、Gunning Fog index、SMOG Readability formula、Fry Readability Graph、The New Dale-Chali readability formula、Suitability Assessment of Materials、Lexile Frameworkなどである。 これらの評価では、内容、読みやすさの要求、グラフィック、レイアウト、タイポグラフィー、文化的適切性、単語頻度、音節数、文の長さなどのカテゴリを測定します。12 患者情報の読みやすさに数値的スコアを与えることにより、医療システムは患者集団に適した資料をより適切に策定することができます。

   患者向け資料の読みやすさを改善する一般原則としては以下のことが挙げられます。 1）資料を単一のメッセージに集中させる、2）平易な言語を使用し、医療専門用語を避ける、3）口頭で誰かに話しかけるように会話形式を用いる、4）対象となる患者集団に文化的に適した例えを用いる、5）資料に含める詳細情報を必須情報のみに限定する、6）文化的に適した関連画像を対応する文章の横に配置する、7）関心のある分野を強調する適切な字幕を対応する写真の横に配置する11）などがあります。

   ヘルスリテラシーの低い患者は、読むことだけに問題があるわけではありません。 彼らはまた，危険因子を概念化することに問題があるかもしれない。 このため、さらなる品質保証の手段として、対象となる患者集団の代表的な人物を患者用資料の作成に参加させるべきである。

   すべてのスタッフと患者のコミュニケーションを改善する

   患者と接触するすべてのスタッフは、患者のヘルスケア提供において果たすべき役割を担っている。 医療スタッフの誰かとのコミュニケーションがうまくいかないと、患者さんの医療に関する理解が妨げられることがあります。 そのため、すべてのスタッフがヘルスリテラシーの向上プロセスに賛同することが重要である。 明確なコミュニケーションのための一般的な戦略には、以下のようなものがあります。 1) 温かい挨拶をする、2) 視線を合わせる、3) 注意深く話を聞く、4) 患者のボディランゲージと自分のボディランゲージを意識する、5) 医療用語ではない言葉でゆっくりと具体的に話す、6) 必要に応じて画像やデモンストレーションを使う、7) 患者の参加と質問を促す、などです。 1）何が問題なのか、2）患者がすべきこととその理由、3）それをどのように行うか、4）期待すること（長所と短所の両方）、5）代替案（治療を行わないことも含む）。

   患者の理解を確認する

   最後に、患者の医療事項に対する理解を確認すること。 確認しなければ、医療制度が期待する複雑な要求を患者が実行できる保証はない。 患者さんの理解を確認する方法として最も広く受け入れられているのが、”Teach-Back法 “と呼ばれるものです。 Teach-Back法とは、医療従事者が患者に、医療行為中に伝えられたすべての情報を繰り返してもらうことである。 そして、誤解があれば、それを指摘し、修正することです。 Teach-Back Methodは、患者さんが完全に理解できるまで何度でも使用する必要があります4。 また、すべての情報は、患者さんが持ち帰ることができる形式で提供されるべきです。 自己メンテナンスと予防のためのタスクは簡素化され、患者さんのライフスタイルにシームレスに適合する必要があります（例：薬の調整、わかりやすい薬のラベルと整理のためのピルボックスなど）。

   Cultural and Language Competency

   Cultural Competencyは、ヘルスケアにおける人種や民族の格差をなくすための戦略として定義することができる。 Office of Minority Healthは、この概念に患者の言語的ニーズに対応する能力を含めています。 文化的コンピテンシーは、現在の医療現場における画一的なアプローチを変え、多様な患者集団の個々のニーズに合わせて医療を提供しようとするものです。 文化的コンピテンシーは、医療サービスへの不平等なアクセスによって生じる人種や民族の格差には関係ありません。 文化的に有能なヘルスケアシステムは、人種、民族、文化、言語能力に関係なく、すでに患者集団の一員である患者に質の高いケアを提供します。 文化的コンピテンシーの欠如による医療提供の格差は、医療従事者の間にすでに存在する先入観的な偏見によって完全に生み出されています。 これは、医療提供の方法に不注意に影響するものです。 調査によると、少数民族の人々は、人種や民族、英語のレベルによって、医療従事者が自分を否定的に判断し、無礼な扱いをしたと認識する傾向があることが分かっています。 12 社会経済的地位が低く、高齢の少数民族は、医師との対話が消極的になりがちで、医療に関する意思決定を共有する機会が与えられないと考えられています。 ほとんどの医療従事者は人種差別主義者ではありません。 しかし、上記のような集団は、文化的な面で彼らとの関わりが持てないため、健康に対するリテラシーが低いと思いがちである。 人種と社会経済的地位が一致する医師は、異なるグループの医師よりも患者との交流が有意義であったという研究報告があります。 12 医療従事者と人種的・社会的・経済的な差異がある場合は、そうでない場合よりもケアに対する満足度が高くなる傾向があります。 文化的・言語的に適切なサービスに関する現在の基準は、Office of Minority Healthによって設定されている。 これらの基準は、以下のカテゴリーに分けられている。 1）ガバナンス、リーダーシップ、人材、2）コミュニケーションと言語支援、3）エンゲージメント、継続的改善、アカウンタビリティ13

   文化的・言語的コンピテンシーは、医療機関のあらゆるレベルにおいて必要である。 文化的および言語的コンピテンシーを達成するための最初のステップは、組織の患者サービスエリアのベースライン・コミュニティ・ニーズ評価を行い、典型的な患者の人口統計を決定することである。 文化的および言語的なコンピテンシーを高める方法の1つは、組織のターゲット人口統計を代表するスタッフを採用することです。 しかし、この方法は常に実行可能とは限りません。 したがって、文化的コンピテンシーに関する実地研修を全スタッフに義務付けるべきである。 理想的には、研修カリキュラムの作成に対象住民の代表者が参加することである。 言語サービスは組織構造に組み込まれるべきであり、スタッフはそのシステムを利用するための訓練を受けるべきである。 言葉の壁は、必ずしもすぐに明らかになるものではありません。 患者は英語が堪能であると自認していても、その言語を不完全にしか理解していないことがあります。 また、スタッフは、実際にはそうでないにもかかわらず、他の言語で会話する能力があると信じている場合があります。 このような理由から、スタッフは、言葉の不一致が生じるたびに、言語サービスを利用するための訓練を受ける必要があります。 文化的、言語的な懸念はすべて、ベースラインの能力を決定し、改善を追跡する行動計画で対処されるべきである。

   現在、文化や言語理解への障害を評価するための正式なスクリーニングは存在しない。

   Conclusion

   効果的でないコミュニケーションは、ケア提供のあらゆる試みを無効にします。 医療従事者が提供するケアの質は、患者が言われたことを理解できなければ意味がない。 これは、患者の予後を悪化させ、救急や入院サービスの利用を増やし、医療システムのコスト負担を大きくすることにつながる。 効果的なコミュニケーションには、健康リテラシー、文化的能力、言語障壁が含まれます。 それぞれの要素に対応するための介入は、医療機関のあらゆるレベルに組み込まれ、既存のワークフローにシームレスに適合させる必要があります。 各構成要素に対応するアクションプランを作成し、ベースラインの能力を決定し、改善を追跡することが必要です。 効果的なコミュニケーションのすべての要素を最適化することは、患者の転帰を改善し、より大きな金銭的節約につながり、それを組織内に再投資することができます。 http://www.businessdictionary.com/definition/effective-communication.html. 2019年8月3日にアクセスした。

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