The saphenous nerve can be elusive, and multitude of approaches to block it only add to understanding and mastering its course.ASIO は、その神経ブロックのやり方が複雑なことに気づきました。 この神経は、神経軸と腰神経叢から遠位の内側踝に至るまで、基本的にどこでもブロックすることが可能です。 択一式試験で迷ったときは、「上記のすべて」が正しい可能性が高いです。 鼠径筋上部の腸骨筋膜ブロックは伏在神経を麻酔する：正しい。 大腿骨遠位三角部に局所麻酔薬を投与すると伏在神経がブロックされる：真。 内転筋管（AC）ブロックは伏在神経を麻酔する：真。 顆上内輪ブロックは伏在神経を遮断する：true. しかし、伏在神経ブロックの最も一般的なアプローチの一つであるACブロックを説明する研究は、しばしば一貫性がなく、時には誤った用語を使用しています。 そのため、基本的な解剖学の復習から始めるのが賢明です。
伏在神経の解剖学
Figure 1: Femoral and saphenous nerve（大腿神経と伏在神経）. Image from ASRA Image Gallery.
伏在神経（神経根L3-L4）は大腿神経の最大の皮膚枝で、その後方枝から発生する（図1）。 この神経は、ハンター管または骨膜下管とも呼ばれるACで、表在性大腿動脈（SFA）の外側を走行しています。 神経は最初動脈の外側に位置し、次にSFAを前方に横切ってSFAとともに内側に走り、ACから下降枝状動脈（SDGA）の伏在枝に出ます。 この小動脈枝は大腿部遠位で神経を確認するのに有用である。 神経は鉤状筋と縫工筋の間の大腿筋膜を貫通した後、鞍下枝と遠位伏在枝に分かれます。 鞍下枝は、膝蓋前下方の被膜と膝蓋骨下の皮膚を支配しています。 遠位伏在枝は、下腿の大伏在静脈の外側を通り、下腿の皮膚の内側を支配し、足首の内側に
枝を出す。
内転筋管の解剖学
図2：腸骨筋の内側縁が長内転筋の内側縁と交差する近位内転筋管断面の超音波画像（黄色の矢印）
18世紀にJohn HunterがACを記述し、通常、周囲の構造により定義されています。 この管は外側で内側広筋の筋膜、後側で長内転筋と大内転筋の筋膜、前側で腸骨筋に接している(図2)。 真のACは大腿骨遠位三角部より始まり、内転筋裂孔で終わる。 始点は長内転筋の内側縁と縫工筋の内側縁の交点で区切られる。
Figure 3: 内転筋管の超音波画像 (黄色の矢印が内転筋膜を示す)
The AC’s components (Figure 4) vary anatomically, resulting in sometimes conflict of studies and sources. 腓骨神経は一貫してACに位置し、膝蓋神経叢と関節包下神経叢に寄与している。 また、内大腿皮神経は最大で61％の死体で管内にあるとされているが、他の記述ではAC内には含まれないとされている。
伏在神経ブロックの歴史
歴史的に伏在神経ブロックは、膝上大腿傍顆アプローチによる皮膚野ブロックか、大伏在静脈をランドマークとして膝下で行われていた。 1993年、van der Walらは、ランドマークによる抵抗消失型の経関節的アプローチを用いて伏在神経をブロックする、より近接した方法を示した
著者らは伏在神経をブロックする3つのアプローチを比較し、近接した経関節アプローチは80%成功し、より遠位のアプローチは成功しなかった（経関節の65%と伏在静脈のランドマークで40%）とした。
Figure 4: AC components.
Horn たちは死体研究において、内転筋管から出る伏在神経を確認し、SDGAの伏在枝と一致した経過を示すことに成功しました。
2011年、膝関節全置換術を受けた患者8名を対象に、術後鎮痛補助のための連続ACブロックの研究が発表され、新しいブロックは大腿四頭筋の筋力を維持し、可動性を改善することが明らかになった。 Marian氏らの研究では、SDGAをランドマークとした遠位経皮的伏在神経ブロックアプローチよりも、SFA外側の伏在神経にアプローチする超音波ガイド下ACブロックの方が成功率が高いことが実証された。
図5: 内転筋管の近位 (A) および遠位 (B) を通る概略横断面
Wongらによる22人のボランティア研究により、健康なボランティアにおけるACおよびその表面解剖学との関連性をより明確にすることができた。 著者らは、前上腸骨棘と膝蓋骨の間の中間点が、ACの開始点の近位であり、より一貫して大腿骨遠位三角形の位置であることを実証した。 図6：ACブロックの手術適応
より新しいcadaver studyは、遠位大腿三角部ブロックと近位ACブロックを区別し、ACがブロックする内容を定義するのに有用であった。 近位ACブロックに10mLの色素を注入したところ、伏在神経と内側広筋神経の後側枝(NVM)への広がりが確認された。 さらに、この少量のACへの注入で、NVMからの上内側生殖器神経枝と、斜角神経生殖器枝が染色された（図5）。 NVMの後内側枝は膝蓋内側を支配しており、ACには存在しないが、これは重要である。 著者らは、遠位大腿三頭筋ブロックと近位ACブロックの両方が、伏在神経、NVM後内側枝、上内側生殖器神経、外転神経生殖器枝を遮断することにより膝関節に大きな鎮痛効果をもたらすが、遠位ACブロックは他のNVM枝の運動スペアがより大きいことに関連していると結論づけた。
図7：大腿骨遠位三角部を示す大腿中央部の画像
転倒リスクのある早期歩行型全膝関節鏡患者に対し、末梢神経ブロックを行うか行わないかで運動温存鎮痛剤の最適ブロックを探すため、様々なアプローチの比較研究が行われている。 メタアナリシスでは、ACブロックは大腿神経ブロックに比べ、疼痛スコアとオピオイドの消費量において非劣性であり、運動機能を温存できることが示された。 前述のとおり、この研究に含まれるブロックが真のACブロックであるか、遠位大腿三頭筋ブロックであるかは議論のあるところである。 しかし、どちらのブロックも、膝関節を支配している（多くの）神経の一部を鎮痛することで、大腿神経ブロックよりも運動機能を温存できる利点がある。 膝の手術では、大腿骨遠位三角部または近位ACブロックは、NVM後枝の遮断により二次的に有益であると考えられる。 膝下の手術では、より遠位のACブロックが、NVMの近位運動枝の遮断に伴う重大な運動低下を最小限に抑えることができるかもしれない。
消耗品
- 高周波リニア超音波プローブ
- 80 mm 22ゲージ針
- 10-15 mLの選択局所麻酔薬
位置/手法/アプローチ
時に神経は見えないか、NVMの後内側枝と間違えられることがある。 針は、外側から内側へ向かって、縫工筋と内側広筋の間の筋膜面、または縫工筋を横切るように神経にアプローチします(図9)。 注射は皮下注射だけでなく、神経と血管を取り囲む骨膜面にも行わなければならない。 局所麻酔薬を交流軸に注入する場合、動脈と神経の周囲に円周方向に広がるよう にしなければならないが、酒筋の下でより水平に直線的に分布するようにする。 高周波超音波トランスデューサを大腿前内側、通常は大腿中央部から当てます（図7）。 プローブを軸方向に動かして表在性大腿動脈を探し、舟状筋の下に位置するはずです。 プローブを尾側に移動し、内側広筋、長内転筋、および大内転筋を確認します（図8）。 内側広筋の内側縁が長内転筋の内側縁と交差する位置がACの定義となる。 この位置で伏在神経は高エコーでSFAの外側にあるはずです。
膝下の感覚遮断が必要な場合は、より遠位のアプローチを使用することができます。 真のACを決定し、SDGAに沿って遠位へ。 神経は見えないかもしれないが、近傍に位置するはずである。 8035>
図9：伏在神経を示す内転筋近位管の超音波画像。
Clinical Pearls
- ブロック部位の選択には、鎮痛の最適化や運動遮断の回避など、患者の優先順位を十分に考慮する必要がある。
- 膝の処置には、遠位大腿三頭筋ブロックまたは近位ACブロックと、膝をより完全にカバーするための他の補助ブロック（大腿骨、坐骨、膝後方の膝窩動脈と被膜の間のスペース、中間大腿皮神経、外側大腿皮神経）が良い選択となることを覚えておいてください。
- 局所麻酔薬の量が少ないと（10～15mL）、ブロックの成功には十分ですが、理想的な投与量の研究がまだ必要です。
- 局所麻酔薬の量が多いと、運動ブロックの増加やより広範囲の感覚ブロックの可能性を伴う広がりが大きくなるかもしれません。
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