Abstract
男性の近位尿道球は拡大し、球状の尿道を囲み、背側から会陰に向かって伸展している。 性交時には海綿体を通じて血流が増加するため、充血が起こる。 絶頂時には、球状海綿体筋の収縮により、前向きの射精が促進される。 性的刺激時の排尿は、機能的に抑制される。 前立腺切除後の失禁患者の一部では、球根を支持することで、間接的に失禁が促進される可能性がある。 腹圧の上昇を伴う身体活動時には、骨盤底筋と球海綿状筋の反射的収縮が起こり、括約筋機能を支えて尿失禁を抑制します。 前立腺の手術は、尿道括約筋の機能を弱める可能性があります。 遠位尿道括約筋は、尿道球の下にハンモックを置くことで間接的に支えられている可能性があると考えられています。 身体的ストレスがかかると、支持された海綿体内の血液の「クッション」が、括約筋（膜性）尿道内の結合域を広げるのに役立ちます。 このことは、前立腺切除術後の失禁患者において、経尿道的リポジショニングスリングによる治療を受けた患者の尿の継続につながる可能性があります。 この論文では、男性の尿道球が尿失禁に果たしうる役割について、レトロルーミナルスリング装着後の機能（AdVance、AdVance XP® Male Sling System、米国ミネトンカ）を含めて説明しています
1. はじめに
前立腺切除後の尿失禁は、2015年においても依然として大きな問題である。 前立腺切除術後の尿失禁（PPI）に悩む患者のうち、およそ3分の2が軽度から中等度、3分の1が重度の尿失禁である 。 世界では、約2億人があらゆる原因で尿失禁に苦しんでいます。 前立腺手術（経尿道的前立腺切除術、単純開腹前立腺切除術、根治的前立腺切除術）後の尿失禁の発生率は、1～5％と幅がある。 前立腺に対する手術では、定義や術後期間にもよるが、最大77％が失禁する可能性がある。 PPI患者のうち、手術による治療を受けているのはごく一部に過ぎない。 男性の尿失禁を治療するためのさまざまな手術手技を比較したランダム化比較試験は存在しない。 最近、人工尿道括約筋（AUS）AMS800、Argusシステム（Promedon SA; Cordoba, Argentina）、尿道下I-STOP TOMS（CL Medical）、AdVance® Male Sling System（American Medical Systems, Minnesota, MN, USA）、2バルーンProACT™（Medtronic、 USA）、ATOMS® device（AMI、 Vienna, Austria）などがあります。 ZSI 375人工尿道括約筋（Zephyr Surgical Implants, Geneva, Switzerland）、新しい遠隔操作式人工尿道括約筋、Virtue quadratic sling（Coloplast, Humlebaek, Denmark）、尿道周囲収縮器（Silimed） 。 すべての新型器具は、報告されているゴールドスタンダードであるAUS AMS 800と比較されるべきであると主張した。 この議論は、PPIの治療が尿道への圧迫、つまり尿道内腔の閉塞を理由に機能するという原則に基づいている。 機能的な」経尿道的後腔位置変更スリングは、括約筋の機能をサポートし、圧縮して尿道内腔を閉塞させることはありません。 腹圧が上昇する瞬間には、動的ハンモックとして機能します。 ジレンマは、「機能的」スリングの作用のメカニズムが、純粋に圧迫するだけのスリングやデバイスとは異なることです。
この論文は、尿道括約筋機能における尿道球の役割、特に海綿体のみをへこませるスリングで下から支持されている場合の役割について説明しようとするものです。 2.材料と方法
尿道球、前立腺切除後の失禁（PPI）、PPIと男性用尿道スリング手術の診断とワークアップに関連する機能解剖学を説明するために、短い小旅行が行われます。 男性尿道括約筋に関する現在の理解は、依然として絶え間なく議論されている分野です。 PubMedとGoogle Scholarで検索し、関連するいくつかの出版物を議論に含めました。 経産的尿道括約筋置換術を行う際の手術について簡単に説明する。 磁気共鳴と会陰超音波を用いた画像は、スリングの最終位置と無傷の尿道球の血液供給を示している。 内部尿道括約筋（平滑筋線維）
いわゆる内部括約筋は、外括約筋、尿道留置筋、膀胱三角筋とは独立した平滑筋線維と弾性組織で構成されています。 前立腺の手術では、この構造は修復不可能なほど損傷している。 無髄神経線維は、膀胱頸部および男性尿道近位部の5時と7時の位置で平滑筋層を貫通している
3.2. 外尿道括約筋（Rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres）
いわゆるRhabdosphincterは馬蹄形に尿道括約筋を取り囲んでいます。 前方および前外側で最も顕著であり、遠位腹側前立腺被膜に挿入され、頭側で前立腺後筋膜/精嚢筋膜と、尾側で中央会陰腱と融合する背面正中線断層を形成している。 筋繊維の方向は組織切片の三次元的な向きに依存するため、不明確であると思われる。 筋繊維は主に遅筋タイプであり、受動的機能の概念を支持する。 下腹神経叢に支配され、交感神経と副交感神経の両方の線維を含んでいる。 これらの線維は部分的に神経血管束 (NVB) と共に走行している。 有髄神経線維は3時方向と9時方向の両側で後側方の線条括約筋に入る。 横紋筋括約筋は、根治的前立腺摘除術の際に縦方向に短縮し、構造的に損傷することがある
3.3. 3.3. 挙筋と恥骨筋（括約筋の支持、筋繊維の速筋性）
挙筋はいくつかの部分からなり、骨盤底の最も内側にある筋肉である。 両側の恥骨筋は恥骨から起始し，前立腺と尿道括約筋の側方に走り，背側で会陰部体に合流する． これらの主に速筋線維の収縮により、尿道の角度が変わり、その結果、尿の流れが停止する。 前立腺先端部の剥離や尿道膀胱吻合術の際にこれらの構造が損傷すると、術後の尿失禁の原因となることがあります。 尿道の支持構造
恥骨靱帯と恥骨結合靱帯は、骨盤筋膜の腱弓とともに、尿道前方付着部を形成し、恥骨後方に安定化させる。 デノンビリアー筋膜、尿道直筋、会陰体、および挙筋複合体は、尿道括約筋の後方支持部を形成している。 二層になったデノンビリア筋膜は前立腺と精嚢の後面を覆い、直腸と隔てている。 直腸尿道筋の機能や存在については不明である。 会陰部は中央会陰腱とも呼ばれ、腹側で陰茎球に、背側で肛門管に接している。 頭側では外尿道括約筋に達する。 会陰部本体は、下方および側方で会陰部の組織や恥骨筋と融合している。 Human Visible Data Set
Brooks らは、尿道括約筋との関係で男性の骨盤底を示す優れた論文を発表しています。 要約すると、挙筋は垂直方向に向いている。 尿道裂は恥骨から会陰部まで伸びています。 つまり、恥骨筋と筋膜は、腹圧が上昇した際に大陸を維持するために重要な役割を果たすのである。 前立腺手術中にこれらの要素が破裂すると、括約筋尿道に対する背側のサポートが失われる可能性がある。 さらに、横紋筋括約筋の前面は、挙筋腱膜のレベルより下まで達している。 三陰交は前立腺の前線維筋間質と連続しているようである。 裂孔括約筋の最も厚い部分は前立腺内にあり、遠位に向かって先細りになっている。 前立腺の頂点から頭側には筋状の尿道括約筋があり、尾側には会陰部膜まで続いている。 前側の横紋筋括約筋は後側の約2倍の厚みがあり、前側の長さも後側の長さよりかなり長くなっている。
図1は、近位海綿体に多くの海綿状組織が存在し、球海綿体筋に囲まれていることを示している（図2）。 球海綿状筋の収縮は海綿体内の圧力を上昇させ、その圧力波を尿道壁に伝達する。 この機構は、特に前立腺手術後のように近位側括約筋の機能が低下した場合に、括約筋機構を補助する重要な機構であると考えられる
3.6. 男性の前立腺切除術後の尿失禁
男性のストレス性尿失禁（SUI）の主な原因は、根治的前立腺切除術（RP）および経尿道的前立腺切除術（TURP）である。 術中に神経、血液供給、および/または尿道括約筋（その支持構造を含む）の損傷を引き起こす可能性がある。 研究によると、RP後1年における男性のSUI発生率は5％～65％である。 前立腺切除術後の尿失禁は、手術の直接的な結果として尿道と括約筋が変化することによって引き起こされる可能性があります。 このような変化は、伝統的に固有括約筋の欠損と呼ばれていました。 尿道閉鎖の効果、つまり括約筋の機能による失禁は、無傷の尿道皮、傷のない尿道壁、機能している括約筋の平滑筋および筋成分、骨盤底に対する括約筋尿道の正しい位置の組み合わせです 。 女性のSUIは、骨盤底脱の程度が関与しているため、異なります。 通常、尿道は出産や手術によって直接傷つけられることはありません。 近年、機能的な尿道の長さが尿の継続に重要であることが分かってきました。 理想的には根治的前立腺切除術の後でも尿道を維持するためには28mm以上であることが望ましいとされています。 前立腺切除術後の失禁の診断
前立腺切除術後の失禁（PPI）の診断には、病歴、身体検査、尿検査、排尿日誌、問診が含まれる。 国際失禁質問票(ICIQ-SF)を使用する。 SUIの重症度は、1日あたりのパッド使用枚数と標準化されたパッドテスト（1時間または24時間）により等級付けされます。 軽度（1日1～2枚）、中等度（1日3～4枚）、重度のSUI（1日5枚以上）に分けられる。
機能的なスリング挿入のための最も重要な検査の1つは、術後の残存尿道括約筋機能を評価するための動的尿道鏡およびMCUG（micturating cystourethrography）中の会陰部サポートを利用したテストです。 患者を結紮し、術者は膀胱鏡で尿道を観察する。 検者が中殿部を膜尿道と平行にデジタルで挙上し、単純な圧迫による尿道閉鎖とは明らかに異なる括約筋の円周方向の閉鎖を確認する(図3)。 受動的挙上を維持したまま機能的に閉鎖している長さを推定する。 著者らは、スリング挿入後のより良いアウトカムは、コアプテーション／機能的膜性尿道閉塞のゾーン>1-1.5 cmの患者に見られると信じています。 この知見はまだプロスペクティブな多施設共同研究によって確認されなければならない。
3.8. AdVance/AdVance XPスリング挿入の手術手技（図9）
患者をリソトミー体位にさせます。 両足は水平に対して90度曲げ、膝幅は肩幅より少し広い程度にします。 脚はやや内側に回し、内転筋を弛緩させ、トロカールの通過を容易にする。 スリング挿入時に尿道を確認するため、14フレンチ（F）フォーリーカテーテルを留置する。 長さ約5cmの会陰部正中切開を行い、電気メスで皮下組織から球海綿状筋（BS）までの剥離を行います。 BS筋を正中線上に開き、海綿体（CS）を露出させ、遠位、外側、下方に中心腱まで移動させる。 この部位を十分に露出させるために、ステー縫合器またはLonestar Retractorを使用する。 ヘリカル針トロカールの挿入位置は、鼡径部の長内転筋腱の埋没部から1～2cm下、恥骨端部より外側になります。 AdVance helical needleは正中切開に対して45°の角度で保持され、臀部に流される。
尿道を保護し針の位置を誘導するために、人差し指を恥骨結合部の下の切開に置く。 その後、AdVanceの針を穿刺部位からまっすぐ打ち込みます。 2～3回ポンと音がして、2～3回目のポンの後に針を回転させます。 切開位置が適切であれば、針は他の構造物に損傷を与えることなく、腸骨孔を通過します。 図4、5、6ではトロッカー先端が遠位膜性尿道腔の高さより下にあり、対応する括約筋線維を含んでいることを示します。 スリングの一端は、一方のトロカールの先端に接続されている。 トロカールを後方に回転させ、スリングを大転子窩から裏返しに挿入する。 反対側でも同じ手順を繰り返します。 ヘリカルトロカールの両端を正しくアウトサイドインに通して、球根をへこませることなく、中間部がわずかに球根に触れるように軽く引っ張る。 これが、より広い中間部の正しい位置です。 遠位」端のみを2～3個の再吸収性縫合糸で球根に固定する必要がある。 その後、外科医はスリングの両アームを同時に引っ張って、スリングを正しい位置に持っていきます。 その結果、メッシュが二重に折れ曲がり、球根がへこむことになります（図7、図8）。 最後に外科医は、スリングが滑って緩むリスクを減らすために、スリングアームの皮下トンネルを形成して完成させます。 スリング挿入後は、尿道鏡検査を行うことをお勧めします。 術後12週間は、激しい運動やしゃがんだりすることは控えてください。 フォローアップは地域のプロトコルに従って行われます。 この手術は習得が容易であり、学習曲線による治療成績の差はない。
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
スリングより後方の尿道球の長さ（>10mm）は、AdVanceスリングで治療した患者の術後コンチネンスと相関がある可能性があります 。 私たちは、理想的なスリングの位置を示すために、スリング手術後の大陸の患者を調べました。 図10-13は、スリングの位置が尿道管に対して背側および尾側であることを示しています。 さらに球根はへこんでおり、近位側と遠位側の両方で良好な血管性を示している。
3.10. 前立腺切除後の失禁およびスリング装着後における会陰部超音波検査
会陰部超音波検査は、腹腔内圧の上昇時に尿道、尿道の可動性および膀胱頸部の開放を評価するために、特に女性が使用できるかもしれません。 AdVanceスリングは、活動量の増加時に尿道内腔の動的圧迫を引き起こすことが示されています。 私たちは、尿道球に対するスリングの位置と、近位および遠位の海綿体への血液供給の維持を示したいと考えました。 図14と図15は、前立腺が存在しない失禁患者と存在する失禁患者の尿道球の範囲を示しています。 説明：画像はページで見たように、会陰部の皮膚と球の上、下（深部）の膀胱、左は腹側、右は背側、超音波プローブは正中矢状面を指向しています。
3.11. 尿道球の機能は尿の継続に関係する
男性の尿道は近位から遠位まで膀胱頸部、前立腺、括約筋（膜性）尿道、Pars nuda、球状尿道および陰茎尿道、舟状溝、および肉洞に分かれています。 括約筋の線維は、膀胱頸部から球根尿道の始まりまで見られる。 括約筋機構内の筋繊維物質の量は、リス括約筋の場合は近位、ラブド括約筋の場合は遠位で最も顕著になる。 横紋筋括約筋は前方で挙筋腱膜を貫通している。 後方では、膜性尿道の最遠位延長部が海綿体に包まれている。
球海綿状筋の収縮により、尿道球内の圧力が上昇する。 この圧力の増加は、血液が圧縮されないため、遠位膜尿道の内腔に伝達される。 このように、尿道管腔は尿の流れを妨げ、最大限の運動を行っても尿の流れが途絶えることはありません。 これらのメカニズムはまた、オルガズムの間の射精の前向きの推進を促進する。
膜尿道および肛門管に平行に中陰唇を尖らせると、遠位尿道括約筋メカニズムの反応が起こる（図16および図17）。 健康な括約筋は同心円状に内腔が閉塞し、尿道粘膜が縦方向に折れ曲がることで反応する。 これにより、尿の流れが減少し、あるいはリークポイント圧が上昇する。 この反応は、会陰部中央の高さが維持されている限り、多かれ少なかれ持続する。 これは、横紋筋括約筋が主に遅筋線維を含んでいることから、理にかなっている。 CS内の血流は正常。
説明したように遠位尿道球を支持するスリングの配置は、軽度から中程度の前立腺切除後の失禁の治療に使用することができます（図18および19）。
健康な尿道球/海綿体は、経産的後腔再配置スリングの成功のために極めて重要なものである。 放射線治療は海綿体への血液供給を減少させ、スリング装着後に悪い結果をもたらす。 スリング手術中に尿道球を直接傷つけると、瘢痕化し、スリング装着後の成績が悪くなる可能性があります。 図 10 に示すように、スリングは明らかに尿道壁の背側にあり、腹圧の上昇時に尿道内腔を補強するために、健康な血液で満たされた海綿体組織に依存しています。
Caremel and Corcosは、男性の尿失禁の治療における新しい技術を要約しています。 アドバンス男性用スリングシステムの作用機序は、他のスリングや装置の圧縮性とは異なることを明確に述べなければなりません。 これらの治療法の効果を、例えば「ゴールド・スタンダード」であるAUS AMS 800と比較評価する研究が必要です。 作用のメカニズムが異なる場合、「リンゴと梨」を比較するのは不公平かもしれません。 AdVance Male Sling Systemは、手術の正しい適応が不可欠ですが、臨床結果の点ではよく比較されています。 仮説
男性の近位尿道球は、特に身体活動の増加時に、尿失禁メカニズムの統合された部分となります。 前立腺手術後に括約筋の機能が低下した場合、動的圧迫によって括約筋の機能をサポートすることができる。 このような動的圧迫は、経尿道スリングを装着して海綿体を近位にへこませることで実現されます。 このように、血流の多い海綿体組織のクッションが存在するハンモックは、運動量が増加したときに遠位括約筋尿道の捕捉域を動的に長くする。 結論
男性の尿道球には、おそらく健常男性においても運動時の尿の継続を保つための重要な付加機能があると考えられる。 球海綿状筋の収縮は、間接的に遠位の膜状尿道と近位の球海綿状尿道の適合につながる。 膜尿道より遠位の尿道内腔の被覆が増加すると、膀胱頸部から始まって、前立腺尿道から膜尿道、さらに近位球状尿道まで、被覆域を長くすることによって連続性が確保されます。
前立腺切除後の尿失禁における機能的スリング（経尿道的後方位置調整スリング）の挿入に重要な診断基準は、軽度から中程度の尿失禁、夜間のベッド上での乾燥、
前立腺切除後の尿失禁における機能的スリング（経尿道的後方位置調整スリング）の挿入に重要な診断基準は、軽微な尿失禁、夜間の乾燥、
アドバンス/アドバンスXPスリングは、ストレス時の括約筋機構の動的サポートによって機能し、主に受動的な圧迫によって機能するわけではありません。 侵食の割合が低いことは、このことを明確に示しています。 ほとんどの合併症はDindoのグレード1でした。 侵食は起こるべきではありません。尿道損傷は、間違った手術手技により起こり得ます。 スリングや圧迫によって尿道を閉塞するような器具は、びらん率が著しく高い。 男性のストレス性尿失禁の手術は、尿道、括約筋、海綿体への血液供給を尊重することが理想的です。 それが、人工尿道括約筋が長期に渡って成功し続ける理由の一つかもしれません。 カフは近位尿道球の周囲に緩く装着され、排尿時に開放して流出障害を最小限に抑える。
血管のしっかりした尿道球は、正常な尿継続の維持に重要な役割を果たすと私たちは考えている。 さらに、血管の豊富な近位海綿体は、機能的な尿失禁手術に利用されるかもしれません」
利害の衝突
Peter RehderはAdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, USA) の共同開発者である。 他の著者はこの論文に関して利益相反はありません。
