Malpositions and malpresentations
Malpositions とは母体骨盤に対する胎児の頭頂部（後頭部を基準として）の位置異常のことで、Malpositions とは母体骨盤に対する胎児の頭頂部（後頭部を基準として）の位置のことです。 malpresentationsとは、vertex以外の胎児のすべての位置のことである。
PROBLEM
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胎児が異常な位置または体位にあり、陣痛の遷延または閉塞を来す可能性があること。
一般的な管理
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バイタルサイン（脈拍、血圧、呼吸、体温）を含む女性の一般状態を迅速に評価する。
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胎児の状態を評価する：
– 陣痛直後に胎児心拍数に耳を傾ける。
– 活動期には少なくとも30分に1回、第2期には5分に1回、1分間の胎児心拍数を数える；
– もし胎児心拍数の異常（100拍/分未満または180拍/分以上）があれば、胎児苦を疑う。
– 膜が破裂している場合、排出される羊水の色に注意する：
– 濃いメコニウムが存在する場合は、綿密な監視と胎児苦痛の管理のための可能な介入の必要性を示す；
– 膜破裂後の排出液体の欠如は羊水量の減少を示し、胎児の苦痛と関連していると思われる。
励ましと支持的ケアを行う。
パルトグラフを用いて陣痛の進行を確認する。
注意：女性をよく観察してください。 悪阻は閉経の可能性があるため、子宮破裂のリスクを高める。
DIAGNOSIS
DETERMINE THE PRESENTING PART
最も多いのは、胎児頭部の頂部である。
頂点が提示部位でない場合、胎児の頭蓋骨のランドマークを使用して胎児の頭の位置を決定する（図S-9）。
図S-9
胎児頭蓋骨のランドマーク
胎頭の位置を決める
通常胎頭は後頭横位で母親の骨盤内に入っていく。 図S-10）。
図S-10
後頭部横位置
降下に伴い、胎児頭部は回転し、胎児後頭部は母親の骨盤内で前方となる(図S-11)。 後頭部横位から後頭部前方位への回旋に失敗した場合は、後頭部後方位として管理する必要がある。
図S-11
後頭前方位
正常なプレゼンテーションのもう一つの特徴はよく曲がった頂点(Fig S-12)である。 胎児の後頭部は頭蓋より膣内の低い位置にある。
図S-12 Well-flexed vertex
後頭部が前方または後頭部横向きでよく撓む場合は（早期分娩）娩出に進みます。
胎児頭部が後頭部前方でない場合、位置異常を特定し管理する（表S-11）
胎児頭部が提示部でない場合、または胎児頭部が十分に屈曲していない場合は位置異常を特定して管理する（表S-12）
TABLE S-11 malpositionsの診断
TABLE S-12 malpresentationsの診断
MANAGEMENT
OCCIPUT POSTERIOR POSITIONS
前位への自然回転は90%のケースで発生する。 頭位が回旋および/または下降しない場合、陣痛停止が起こることがある。 分娩は会陰裂傷や会陰切開の延長により合併することがある。
閉塞の徴候があるか、胎児の心拍数が異常（100回未満または180回以上/分）であれば、どの段階でも帝王切開で分娩させる。
膜が無傷の場合、羊膜フックまたはコッヘルクランプで膜を破裂させる。
子宮口が完全に拡張しておらず、障害の兆候がない場合、オキシトシンで産勢を増強させる。
子宮頸管が完全に拡張しているが、排出期に下降がない場合、閉塞の徴候がないか評価する（表S-10）：
– もし閉塞徴候がなければ、オキシトシンを使用して陣痛促進を行う
もし頸部が十分に拡張している場合で、次の場合であれば、閉塞の徴候はない。
-胎児頭部が恥骨結合より3/5以上触知可能であるか、頭部の骨端が-2 station以上であれば、帝王切開を行う。
-胎児頭部が恥骨結合より1/5から3/5の間にあるか、頭部の骨端が0 stationから-2 stationであれば、帝王切開を行う。
– 真空抜去と交感神経切断による分娩；
– オペレーターが交感神経切断に熟達していない場合、帝王切開を行う；
– 頭部が恥骨結合の1/5以上か胎児の頭部の先端骨縁が0 stationでない場合、真空抜去または鉗子で分娩する。
BROW PRESENTATION
Brow presentationでは、通常係留は不可能で、停止陣痛が一般的である。 特に胎児が小さい場合や、浸潤を伴う胎児死亡の場合、頂点位または顔面位への自然な転換がまれに起こることがある。 平均的な大きさの生きた胎児で、膜が破裂した後に自然転化が起こるのは珍しいことである。
胎児が生きている場合は帝王切開で分娩する。
胎児が死亡していれば、そして。
– 子宮頸管が完全に拡張していない場合は、帝王切開で分娩させる。
– 開頭による分娩;
– 開頭術に習熟していない場合、帝王切開による分娩を行う。
真空抜去、出口鉗子、交感神経切開による眉毛提示の分娩を行わないこと。
FACE PRESENTATION
あごは頭の位置を説明する際の基準点として機能する。 母体骨盤に対して顎が前方にある顎前位（図S-24 A）だけを顎後位（図S-24 B）と区別することが必要である。
図S-24
顔面提示
陣痛が長引くことはよくあることである。 屈曲による頭部の下降と娩出は顎前方位で行われることがある。 しかし、顎位後位では、完全に伸展した頭部は仙骨に阻まれる。 このため、下降が妨げられ、陣痛は停止する。
CHIN-ANTERIOR POSITION
子宮頸部が完全に拡張している場合は、顎前方位。
– 通常の出産を行う。
– 進みが遅く、閉塞の兆候がない場合（表S-10）、オキシトシンで陣痛を増強する。
– 下降が不十分な場合、鉗子で分娩する。
子宮頸管が完全に拡張しておらず、閉塞の徴候がない場合は、オキシトシンで陣痛を増強させる。 頂端提示と同様に経過を確認する。
CHIN-POSTERIOR POSITION
子宮口が完全に拡張している場合、帝王切開で出産する。
子宮口が完全に拡張していなければ、下降、回転および経過を観察する。 胎児が死亡している場合：
– 開頭による分娩;
– 術者が開頭術に熟達していない場合、帝王切開による分娩。
顔貌提示用の真空抽出を行わないこと。
COMPOUND PRESENTATION
自然分娩は胎児が非常に小さいか死んでいて浸軟している場合のみ起こりうる。 停止した陣痛は、排出期で起こる。
脱出した腕の交換は時に可能である：
-女性に膝胸位（図S-25）を取らせる；
-腕を骨盤鍔の上に押し、陣痛で頭が骨盤内に押し込まれるまでそこに保持する。
– 正常分娩のための管理を行う。
Figure S-25
Knee-chest position
手順が失敗したり臍帯脱出の場合は帝王切開で娩出する。
BREECH PRESENTATION
逆子で陣痛が長引く場合は、緊急帝王切開の適応となる。 陣痛が進行しない場合は、不育症の可能性があると考えなければならない（表S-10）
早産では、逆子の頻度が高くなる。
EARLY LABOUR
理想的には、すべての逆子分娩は外科手術が可能な病院で行われるべきである。
以下の場合、外挿を試みる。
-37週以降に逆子がある（37週以前は逆子に戻りやすい）；
-経膣分娩が可能；
-膜は無傷で羊水も十分；
-合併症（e.
外反が成功したら、通常の出産に進みます。
外反が失敗したら、経膣逆子出産（以下を参照）または帝王切開に進みます。
経腟式逆子分娩
熟練した医療従事者による経腟式逆子分娩は、以下の条件で安全かつ実行可能である。
– 完全逆子（図S-20）または顕性逆子（図S-21）;
– 臨床骨盤計測が適切;
– 胎児が大きすぎない;
– 頭蓋骨盤不同のために帝王切開したことがない;
– 頭部を屈曲させる。
定期的に診察し、パルトグラフに経過を記録する。
膜が破裂したら、すぐに診察して臍帯脱出を除外する。
注意：膜を破裂させないこと
臍帯脱出で出産が迫っていない場合は帝王切開で出産する。
胎児心拍異常（100拍以下または180拍以上）または陣痛延長がある場合、帝王切開で出産する。
注意：メコニウムは逆子でよく見られるもので、胎児心拍数が正常であれば胎児苦痛のサインではない。
女性は子宮口が完全に拡張するまで押さない方が良い。 完全な拡張は、経膣検査によって確認されるべきである。
帝王切開による逆子出産
帝王切開は経膣分娩より安全で、以下のような場合に推奨される。
-両足逆子;
-小さいまたは奇形の骨盤;
-非常に大きな胎児;
-頭蓋骨盤不均衡で以前帝王切開を行った;
-過伸展またはたわんだ頭部を持った胎児。
注意：早期の逆子出産では、選択的帝王切開は予後を改善しない
COMPLICATIONS
逆子による胎児の合併症には以下のものがある。
臍帯脱出、
腕や頭が伸びたことによる出産外傷、子宮口の不完全な拡張、頭蓋骨盤不均衡などです。
臍帯脱出、臍帯圧迫、胎盤剥離又は停留頭部による窒息；
腹部臓器の損傷；
断端。
Transverse Lie and SHOULDER PRESENTATION
産婦が早期陣痛で、膜が無傷の場合、外破裂を試みる。
-外反が成功したら、通常の出産を続ける。
-外反が失敗したり、推奨できない場合は、帝王切開で出産する（P-43ページ）。
臍帯脱出の徴候がないか監視する。
注意：放置すると子宮破裂を起こすことがある。
現代の慣習では、陣痛時の持続的横臥位は胎児の生死にかかわらず帝王切開で娩出される。
