Medicare Payment, Reimbursement, CPT code, ICD.Denialガイドライン：メディケア支払、償還、CPTコード、ICD.Denialガイドライン：肩関節鏡検査。 拒否ガイドライン

処置コードと説明
29806 ARTHROSCOPY SHOULDER SURGICAL CAPSULORRHAPHY
29807 ARTHROSCOPY SHOULDER SURGICAL REPAIR SLAP LESION
29819 ARTHROSCOPY SHOULDER SURGICAL REMOVAL LOOSE/FB
29820 肩甲骨移植部分切除術
29821 肩甲骨移植完全切除術
29822 肩甲骨移植限定切除術
29823 肩甲骨移植拡大切除術 平均支払料金 – 1,000 円 680 – $690
29824 肩甲骨遠位鎖骨切除術
29825 肩甲骨アヘジオリシス（WO MANIPJ）
29826 肩甲骨コラコアクリルリリース
29827 肩甲骨ローターカフリペア 平均料金額 – 1,000万円。 1000ドル – 1100ドル
29828 ARTHROSCOPY SHOULDER BICEPS TENODESIS
29826 – Arthroscopy, 肩、外科的 肩峰下腔の減圧と部分的肩峰形成術、烏口肩峰靭帯（つまりアーチ）リリースを行う場合（主処置のコードに加えて個別にリスト）平均報酬額 – 150ドル – 200ドル
請求およびコーディングガイドライン
HOPDレートの割合でセンターに支払う新しいCMS ASC支払システムへの移行は、ほとんどの整形外科処置の償還率を増加させているとブルーチップ外科センターパートナーの社長Jay Romは語っています。 2008年1月1日に施行されたこのシステムは、4年間かけて段階的に導入されるように設計されており、新システムによって決定された支払い式の割合がASC全体の償還率に段階的に組み込まれるため、整形外科サービスラインに引き続き利益をもたらしています。
より人気のあるASC整形外科手術のいくつかに対する2010年のメディケア未調整ベースレートは以下のとおりです：
– 関節鏡、肩 (CPT 29806) -$1,588.00.70
Bundled as a component of these arthroscopic procedures:
– 29827 RC repair
– 29828 Biceps tenodesis
– 29807 SLAP repair

共同手術診断
共同手術があった場合、診断は両方のOPノートで一致していなければなりません。
変形性関節症
変形性関節症をコーディングする場合、タイムリーにコーディングと請求処理を行うために、OPノート内に以下の内容を記録する必要があります。 先月と重複しますが、より具体的な診断コードを使用することで拒否され始めています。
– 変形性関節症の性質（一次性、二次性、外傷後）
– 側性（左、右、両側）
– 骨格部位（股関節、膝、CMC、その他。)
肩甲骨形成術のみを単独で行った場合のコード(29826) 29826はArthroscopy, shoulder, surgical; decompression of subacromial space with partial acromioplasty, with coracoacromial ligament (ie, arch) release, when performedと定義する（primary procedureに対するコードとは別にリストすること）。
– このコードは他のスコープ処置と共にのみ報告できる
– 独立したコードではない
– もしこの処置が唯一行われた場合、手順およびAAOS
– 開腹処置と共に行われた場合の対応・・・ o 手順29826は適切な親コードとして特定されたもの以外の処置と共に報告されるべきではない。 これは手順23410または23412のアドオンコードではなく、この作業を反映するために未記載のコードを報告することはできない。 代わりに、29822または29823を適切に報告すべきである。
関節鏡下関節唇修復
関節鏡下で行われる場合、外科的関節唇修復のCPT 29806を報告すること。 関節鏡視下熱的莢膜修復術のCPTコード29806を報告するのではなく、キャリアのガイドラインを待って、関節鏡視下熱的莢膜修復術に未掲載コード29999とS2300を使用する。
多くの商業キャリアはSコードを認識しないことに注意。 8891>さらに、あなたの施設では、インプラントおよびカテゴリーIIIコードを見直し、これらの用品または手順を個別に定義または切り分けることをお勧めします。
関節唇が切れて修復されたからといって、その切れた関節唇がSLAP（前方から後方への優れた関節唇）ではない場合は、自動的に29807を報告することを保証するものではありません。 CPT 29807はSLAP修復に特化しており、SLAP断裂ではない臼蓋断裂には使用しないこと。
外科医は真のSLAP断裂かどうか、またSLAPの「タイプ」を判断する。
別の適応でcapsulorrhaphyに加えて、SLAP Type IIまたは Type IVを行った場合はAAOSに従って29807と29806を両方とも報告すること。 簡略化すると、被膜修復術とSLAP断裂修復術の2つの適応を別々に報告する必要がある。 8891>メディケアはCPTコード29807をCPT29806にバンドルするが、外科医がSLAPをcapsulorrhaphyと別々に行う場合は修飾語を付けることができる。 修飾語の適用を検討する際には注意が必要である。 “separate “と “distinct “という言葉を覚えておいてほしい。 コーダーは、外科医が腱膜を莢膜に付着させて修復することを、別々に識別可能な莢膜切除術と混同してはならない。 関節鏡下SLAPデブライドメントは、手術中に行われた他のデブライドメントを保留したまま、関節鏡下ショルダーデブライドメントコードから報告される。 これらのデブライドメントコードは、同じ手術セッション中に行われた他の外科的処置に含まれると考えてよい。

Arthroscopic Labrum Repairs Codes
CPT Code Procedure
29806 Arthroscopic surgical shoulder; capsulorrhaphy
29807 Arthroscopic surgical shoulder; repair of SLAP Lesion

ローテーターカフコード

処置コード 手順MCR

メディケア受給者は、2011年3月25日に控訴人のASC施設で外科的処置を受けた。 記録上の医療文書は、外科医 Thomas B. Viehe, M.D. が作成した 2011 年 3 月 25 日付けの手術報告書からなる。 Exh 1 at P 099. 手術報告書には、術前・術後の診断に加えて、手術の説明が記載されている。 実施された手術（複数可）」の項には、以下の記載がある：

4. 右肩関節鏡視下上腕骨関節剥離術、広範囲.

控訴人管轄のメディケアパートB契約者であるWisconsin Physicians Services（WPS）は、29823、29824、29826、29827について施設に払い戻したが、29999についての支払は拒否した。 P097 である。 Remittance Advice によると、29999 は “This procedure code/bill type is inconsistent with the place of service” という理由で拒否された。

ASCの訴えの根拠は、すべてのレベルで基本的に同じであった。 「WPSは再決定通知で次のように説明しています：

外科医は医師のサービスに対して個別に請求します。 医師の請求書は、このケースでは問題ではありません。 しかし、我々は健康保険マスターレコード（HIMR）のレビューで、医師が29823、29824、29826、29827について請求し、支払われていることに注目しています。 3 手術報告書には、医師が別の処置を行ったこと、上腕二頭筋腱切開術を別に特定できる処置と考えたこと、または別の処置をメディケアに請求しようとしたことを示すものは何もなかった。

上述のように、パートB契約者とQICの両方は、29823、29824、29826および29827に対する支払いを許可したが、29999がASC施設で提供される場合はカバーされていないため、29999に対する支払いを拒否した。 4260>

結論

控訴人は、手続コード29823、29824、29826及び29827をメディケアに請求し、支払われた。 また、控訴人は、関節鏡下二頭筋腱切開術に割り当てられた特定の請求コードがなかったため、非上場の手順コード29999についてメディケアに請求した。 Exh 6 at P 032.

CMSの規則はOffice of Medicare Hearings and Appeals ALJsに対して拘束力を持つ。 42 CFR § 405.1063(a)。 42 CFR § 416.166(b)に従い、メディケアは連邦官報に掲載された承認済みサービスリストに掲載され、OPPSの下で別途支払いが行われるサービスに対してのみASCに支払いを行う。 処置コード 29999 は、ASC で提供される場合、承認されたサービスではない。 75 FR 72279-72331, November 24, 2010,