Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud

政府のヘルスケアプログラムにおける不正の報告について、潜在的な内部告発者が知っておくべきこと。

医療詐欺とは何ですか？

最も単純な形では、医療詐欺は、医師、病院、薬局、在宅医療機関、クリニックなどの個人または団体が、政府の医療保険プログラムから支払いを受けるために故意に虚偽の請求を提出したり、事実誤認をしたりすることによって発生します。

医療詐欺は、それ自体は医療提供者ではないが、何らかの形で医療制度に参加したり利益を得たりしている個人または組織（製薬会社、健康保険会社、薬局給付マネージャー、医療機器メーカーなど）が、故意に他の誰か（多くの場合は無実の患者または医療提供者）に政府の健康保険制度からの支払いを求めて虚偽の請求を提出させることによっても発生します。

第三のタイプの医療詐欺は、個人または事業体が、政府の医療プログラムによって払い戻される品目やサービスの紹介を誘引したり、報酬を支払うために、価値のあるものであれば何でも勧誘、受領、申し出、または支払う場合に起こります。 そのような支払いは「キックバック」であり、反キックバック法の下で違法です。

最後に、医療詐欺には、医師による臨床検査機関、外来診療所、または医師が金銭的利害関係を持つその他の事業体への、ある種の自己利益による紹介が含まれます。 そのような紹介は、スターク法に違反する可能性があります。

医療詐欺の最も一般的なターゲットは、州および連邦政府のプログラムです。 メディケア、メディケイド、トリカレなどです。 メディケアは、主に高齢者を対象とした連邦健康保険制度です。 メディケイドは、低所得者や障害者を対象とした州と連邦の共同プログラムです。 トリカレは、米軍の現役・退役軍人とその家族のための健康保険プログラムです。

上記のすべての種類の医療詐欺は、連邦 False Claims Act および同等の州や地域の False Claims Act に基づく内部告発者の助けを借りて対処することが可能です。 カリフォルニア州やイリノイ州を含むいくつかの州は、民間の健康保険プログラムを対象とした医療詐欺に対処するための内部告発を許可しています。

いかなる形態の医療詐欺も、納税者のお金を浪費し、少なすぎたり多すぎたり、単に不適切なケアをもたらすことによって患者に害を及ぼします。 司法省が内部告発者の助けを借りて、毎年何十億ドルもの医療詐欺を回収しているにもかかわらず、連邦政府は、さらに何十億ドルも未検出であると見積もっています。

メディケアプログラムの整合性を守るため、医療詐欺の疑いがあるものはすべて、政府当局に報告することができ、また報告すべきです。

詐欺行為に従事する医療提供者やその他の人々は、さまざまな方法でそれを行っています。

提供されていないサービスによる不正行為には、「幽霊患者」の作成が含まれます。幽霊患者は、完全に作り上げられた実在しない患者、または払い戻し請求に記載されたサービスを受けたことがない実在の患者のどちらかです。 医療処置は、いくつかの特定の請求コードによって請求フォームに指定されています。 アップコーディングは、プロバイダが、実際に行われたよりも深刻な（したがって、より高価な）処置の請求コードを使用して請求を提出するときに発生します。 他の種類の詐欺には、患者の紹介を誘導するためのキックバックの支払い、医学的に必要でない治療や処置の請求、FDAによって承認されていない用途で医薬品や医療機器を販売するための虚偽の、そして誤解を招くような記述などがあります。

メディケア詐欺として数えられる種類の活動についての詳細は、ヘルスケア内部告発のページをご覧ください。

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メディケア不正の内部告発者になるには？

メディケア不正の請求は、政府に対する不正を知る誰もが政府に代わって訴訟を起こすことができる、偽請求法 (FCA) の下で行うことが可能です。 メディケアの内部告発者になるための第一歩は、内部告発の経験豊富な弁護士を雇うことです。 FCA の下で起こされた訴訟は、ユニークな一連の手順に従うので、プロセスをナビゲートし、政府に最も強力なケースを提示できる弁護士を雇うことが非常に重要です。 実際、内部告発者が弁護士によって代理されていない場合、政府はしばしばFCAに基づいて提起された内部告発の訴えを却下します。

コンスタンティン・キャノンの弁護士は、内部告発者の代理人としての豊富な経験を有しています。

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メディケア詐欺を報告した場合の報酬は？

FCAに基づいて訴訟を起こした個人は、通常、政府が回収できる資金の15～25％を受け取る権利があります。 政府が訴訟に介入せず、内部告発者が政府の援助なしに訴訟を進め、解決に成功した場合、内部告発者はより高い分け前を得る権利がある。 例えば、政府が介入し、1億ドルを回収できた場合、内部告発者への報酬は通常1500万ドルから2500万ドルの間となる。 内部告発者の報酬額は、政府が回収する総額に加え、内部告発者が政府に提供した情報の質、内部告発者と内部告発者の弁護士が提供した支援を含むその他多くの要因に左右されます。 経験豊富な弁護士であればあるほど、医療詐欺を暴くために費やした時間と努力に見合うだけの報酬を得られる確率が高くなります。

金銭的な報酬に加えて、犯罪行為を暴く手助けをしている可能性もあります。

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メディケアの内部告発者には法的保護がありますか？

多くの内部告発は、医師に自社の薬品を処方するようキックバックを支払う製薬会社の社員のように、不正行為の原因に近い人々によって起こされますが、雇用者による報復の危険にさらされる可能性があります。 これを防ぐため、FCAは内部告発者に対する報復を明示的に禁止しています。 さらに、多くの州は、不当解雇または差別に対する救済を提供する独自の法律を持っています。

FCA のセクション 3730(h) の下では、FCA 訴訟に関する合法的な活動のために解雇、降格、嫌がらせ、またはその他の差別を受けた従業員は、その従業員を完全にするために必要なすべての救済を受ける権利を有します。 これには、復職、倍額バックペイ、および訴訟費用と弁護士費用を含むその他の特別補償が含まれます。

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メディケア詐欺訴訟を起こすには、どのくらいの期間がありますか？

FCAの下では、メディケア不正訴訟を起こすことができるかどうかを決定する2つの時間的要因があります：法律の時効と「先願主義」ルールです。 いずれの場合も、不正行為の発生から10年以上経過してから訴訟を起こすことはできない。

第二の考慮点は、「先願主義」である。 一般的に、特定の行為に関してFCAに基づく訴訟を最初に起こした者だけが、訴訟を進める権利を有する。 その結果、できるだけ早く訴訟を起こすことが重要です。

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メディケア不正の内部告発を検討していますか？

ヘルスケア産業における不正を報告することは、決意と勇気を必要とする重要な決断です。 あなたの利益が適切に代表され、あなたが値する補償を受け取ることを確認するために、あなたのケースについて経験豊富な内部告発弁護士に相談することが重要です。 コンスタンチン・キャノンに今すぐご連絡ください。

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