OT Potential – Occupational Therapy Resources

このセクションで、あなたはどのように評価されますか？ あなたの教育と経験のすべてが、この1段落を動かすはずです。

それでも…

私たちはただ書いてしまいがちです。 「患者は治療によく耐えた。 あるいは、このような一般的な文章をコピー＆ペーストしてしまいます。 「

華やかさの欠如はさておき、これでは、あなたの持っているすべての教育や、治療中に行うすべてのハイレベルな思考を表すには十分ではありません。 右腕の可動域と安定性が改善したことは、肩のホームエクササイズプランを使用することで、右上肢の使用能力が向上し、セルフケアで自立できるようになったことを示しています」

プラン（P）

DON’T get lazy

私はかつてノートを書くためのCEUコースに行き、コースはPT向けだったのです。 しかし、私たちOTはすでにこのことを知っています。機能こそが私たちの糧なのです。

では、なぜ多くのOTは次のようなことを書くことにこだわるのでしょうか。 「

利用審査担当者は、そのような一般的な言葉を嫌うだけでなく、私たちの臨床的推論と治療の根拠を示す能力を奪ってしまいます！

DO show proper strategic planning of patients’ care

This section is not rocket science.これは、患者のケアに関する適切な戦略的計画を示しています。 小説を書く必要はないのです。 しかし、先のことを考え、治療が進むにつれて患者のケアプランがどのように変わるかを考慮していることを示す必要があります。

次のようなことを考えてみてください：

「言語と触覚による合図を徐々に減らしながら、患者と一緒にトイレの作業を続けることにより、患者はより自信を持ち自立できるようになります。 新しい範囲での患者の右上肢を安定させるために、自宅での運動プログラムに安定性エクササイズを追加します。

短く、優しく、有意義に。

文書化のための一般的な注意事項

患者はヒーローであり、あなたはガイドです。 どんな良い物語にも、ヒーローとガイドがいます。 患者はルーク・スカイウォーカーであり、あなたはヨーダである。

セラピストとして、私たちは物語の一部分だけを記録する傾向があると思います。

たとえば、「患者はこんなことをした」というヒーローの役割に注目したり、「ガイドである私たちが熟練の介入で何をもたらしたか」に注目します。 「

しかし、本当に良いノート（あえて言えば、完璧なノート）は、この2つがどのように相互作用するかを示しているものなのです。

いくつかの例を見てみましょう。

• 「患者は週末に病気を報告したので、今日の活動や運動は控えめにした。 患者が完全に回復したと感じたら、強度を上げる予定です」

• 「患者は目標に向かって順調に前進しており、もっと家でエクササイズをしたいと言っています。 次回来院時には、さらに安定性のあるエクササイズを追加する予定です」

DO be very careful with abbreviations

このブログ記事を作成している間、文書化に関するあらゆるアドバイスを読みましたが、略語について意見が一致しなかったので苦笑せざるをえませんでした。

省略形は時間の節約になるので、明らかに素晴らしいものですが、他の人にとって、メモが不可解 (役に立たない) になる可能性があります。 そして、Google Chrome で EMR を使用している人にとって、これはまさに起こりうることなのです。 WebPT では、このような統合が可能です。

まだキーボード ショートカットを使用していない場合は、IT 部門に連絡して、EMR にオプションがあるかどうかを確認してください。 これらのショートカットを実装する方法がない場合は、リクエストすることを強くお勧めします！

テキスト拡張機能と省略形のトピックについてさらに掘り下げた OT 文書ハックの記事があります！

ここまで見てきたら、実際に OT 評価を見る準備ができているのではないでしょうか。 以下に例を示しますので、ラッキーです！

外来作業療法評価の例

Name: フィリップ・ペッパーコーン

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Evaluation date: 12/10/18

Diagnos: Diagnoses.Diagnoses: G56.01, M19.041

治療診断。 M62.81、R27、M79.641

紹介医。 バルサミコ先生

支払者 Anthem

今年度使用した訪問診療。 0

頻度：1回/週

症例：右利きの男性ソフトウェアエンジニア

患者は、右手の痛みとしびれがひどくなり、2018/11/30に右手根管開放手術に至ったと述べています。 3週間後に仕事に復帰することになっているが、この痛みでどうやって機能すればいいのかわからない」と、タイピング動作時の痛みと残存するこわばりを訴えてOTに来院した。

手術後、患者は安静時に2/10の痛み、長時間コンピュータで作業するときや、洗濯や買い物など重いものを持つような家事の基本動作をするときに右手2・3桁まで及ぶ掌部の7/10の発痛を訴えられる。 手術前に感じていた痺れやしびれは劇的に解消されました。

過去の病歴：貧血、糖尿病、18/11/30に右手根管開放術

手の利き手：右利き

IADL：自立、術後はスマホやノートパソコンのタイピング、ノートパソコンの開閉に困難と報告

ADLs: 職場で引き出しを開ける、オフィスビルでドアの取っ手を開ける

生活環境：1階建てアパートで一人暮らし

事前機能レベル：仕事、日常生活動作、手段的日常生活動作において自立している。

職業機能：ソフトウェアエンジニアとして仕事をする。12/20からタイピングなしの軽作業を開始し、MDは当初4週間の許可を出した

目的

可動域と筋力：

左上腕。 すべての関節、すべての面で可動域が機能的限界内にある。 右肩、肘、前腕、指の可動域は、すべての平面で正常範囲内です。

右手首：

屈曲/伸展-強度：4/5、AROM：50/50、PROM：60/60

半径/尺側偏位-強度：4/5、AROM：WNL、PROM：NT

標準評価：右手首：

右手首：

左手：

ダイナモメーター

左手：65/60/70

右手：45/40/40

ボストン手根管アウトカム質問票（BCTOQ）

症状スコア＝2.7

Functional Score = 2.4

抜糸を行い、創は多少の浮腫、サージカルグルー、かさぶたが残っているものの順調に回復している。

患者は、職場と家庭での人間工学的な設定に関する教育を受け、家庭での運動プログラムとともに、能動的な指屈筋腱グライド、手首の屈曲と伸展の能動的可動域、能動的な親指反対、能動的な孤立した長趾屈筋グライド、および5-10回で毎日4-6x/日で完成する受動的手首伸展が実施された。

患者は、口頭で自宅での運動プログラムを繰り返し、療法士に実演することができ、配布資料を渡された。

患者は、口頭と書面で瘢痕管理技術と瘢痕動員マッサージ（3回/日、3～5分）を指導された。

Assessment

Peppercorn氏は46歳の男性で、手根管開放術後に右握力と可動域の低下、および持続的な痛みを呈している。 これらの障害は、書くこと、タイプすること、ノートパソコンやドアの取っ手を開けることに悪影響を及ぼしている。 手根管開放術後数週間は糖尿病のため進行が遅いことが予想されるが、BCTOQによると、患者の進行は通常より遅く、手根管開放術後に良好な転帰を示さない患者の10～30％と予想される。 これらの欠損に対処し、術後治療プロトコルを遵守し、最初の4週間は軽作業で仕事に復帰するために、患者は熟練したOTから恩恵を受ける。

ケアプラン

治療的エクササイズ、治療的活動、超音波、フォノフォレーシス、電子刺激、温/冷療法、手技からなる週1回の熟練OTサービスを推奨します。 このサービスは、握力と可動域の障害、および右手の痛みに対処するものである。 3629>

短期目標（2週間）

• 患者は洗濯をするために、両手のダイナモメータースコアを75ポンドまで増加させるでしょう。

• 患者は、左手を使わずにドアの取っ手を開けるために、右手の指の力を3+5まで増やします。

長期目標（6週間）

• 患者はアパートに食料品を運ぶために右手手の力を5/5まで増やします。

• 患者は、レクリエーション活動に戻るために、両手のダイナモメータースコアを90ポンドまで増加させることができるようになりました。

• 患者のボストン手根管アウトカム質問票スコアは、制限なしに仕事と社会活動に戻るために、症状と機能で1.7未満に減少する予定です。 Therapist, OTR/L

  97165 – 作業療法評価 – 1ユニット

  97530 – 治療活動 – 1ユニット（15分）

  97110 – 治療運動 – 2ユニット（30分）

  Well! これは確かに複雑なのですが、専門家によると、上記の評価は保険会社を満足させるために文書化する必要があるものだそうです。 普通なら略語を使うようなところもたくさん書きましたが、他の医療関係者や患者さんに、私たちの治療とは何か、なぜそれを使うのかを明確に理解してほしかったのです。

  この記事で述べていることとは裏腹に、「完璧な」OTノートというものはないことを覚えておいてください。 すべての患者のプレゼンテーションは、独自の治療アプローチを保証し、私たちにできる最善のことは、私たちの介入をサポートするために、臨床的な理由を文書化することです。 以下を強くお勧めします:

  • The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation（5部構成）

  • WebPT: Defensible Documentation Toolkit（要ダウンロード）

  • The Note Ninjas: 彼らのウェブサイトをご覧ください

  • A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

  OT Potential Clubは、OTエビデンスベースの実践クラブですが、ドキュメント例のライブラリ（毎月1つ追加します）にアクセスすることも可能です。 これらは、私たちの文書作成スキルを向上させるための議論のきっかけとなることを目的としています。

  ここに、これまでにある例があります：

  • OP Tx Note (diagnosis: post-stroke, 自己3629>

  • OT 入院患者心理評価（自殺念慮のある青年）

  • 電動車椅子治療ノート

  • OT 入院患者精神治療記録（自殺念慮のある青年）

    Pediatric Telehealth Eval-Private Pay

  • Telehealth EI Development Eval

  • 電動車椅子評価

  • 小児テレヘルスTx Note-Private Pay

  • 学校—

  • Pedical Tehealth Eval-> Pediatric Teehealth Test-> School->

  • EI Eval（診断名：ダウン症）

  • Acute Pediatric Tx Note（診断名：急性骨髄性白血病）

  • Telehealth School OT Eval Example（診断名：。 トリソミー21）

  • Telehealth School OT Tx Note (diagnosis: trisomy 21)

  • Acute Pediatric OT Eval (diagnosis: trisomy 21): 急性骨髄性白血病）

  • OP 小児OT評価（診断：自閉症）

  • 在宅OT評価（s/p大腿骨fx）

  • 入院リハビリ評価（診断：S． 虚血性脳卒中）

  • EI Tx Note（診断：ダウン症）

  • OP OT Eval（診断：。 手根管リリース）

  • SNF OT Eval (s/p THA)

  • SNF OT Tx Note (s/p THA)

  • Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

  • Acute Care OT Eval (s/p THA)

  • スクールOT評価（診断名：School OT Eval）

    Acute Care OT Eval (診断名：THA)

  • Acute Care Tx (s/p THA) ダウン症）

  • ALF Treatment Note (s/p fall)

  • OP OT Evaluation (s/p concussion)

  • ALF OT Eval (s/p fall)

  〈9060〉結論

  今後10年間で、患者が自分のメモに簡単にアクセスできるようになることは避けられないようですが、そのとき、私たちの文書が適切で有用なものとして目立つようにしたいのです。