Discussion
この研究は、アイルランドの入院患者のOTの間で脳卒中後の知覚ハンドスプリントの有効性とスプリント処方パターンを調査したものである。 その結果、かなりの割合のセラピストがハンドスプリントは有効であると認識し、エビデンスが不十分であるにもかかわらず、クライアントに定期的にスプリントを処方し続けていることがわかった。 同様のスプリント処方の実践は、脳卒中の文献や、関節炎や四肢麻痺などの他の手機能障害に関連する文献にも記録されている。 脳卒中リハビリテーションにおけるこの肯定的な認識と継続的な実践は、脳卒中後のスプリント実践の有用性を支持も否定もしない現在のエビデンスを真に反映しているものではない。 スプリントの合併症の報告が少ないことと、効果がないことを示す証拠が不十分であることが、セラピストにスプリントの処方を支持するよう促したのかもしれない。 しかし、このような肯定は、特に医療費を考慮した場合、科学的な裏付けを必要とする。 興味深いことに、脳卒中のリハビリテーションでスプリントを使用しないと報告した少数の人々は、そのような介入に対する証拠の欠如を、処方しない理由であると認めている。
スプリントの様々な臨床的根拠とともに様々なハンドスプリントが利用可能であることは、セラピストと研究者の両方にとって、脳卒中におけるスプリントの有効性を評価することを容易にしておらず、客観的かつ定量的な臨床評価はほぼ不可能である。 しかし、参加者は、ヴォーラ前腕ベースの手首-手指スプリント-機能的ポジションスプリントを強く好み、手首と指の伸展スプリントはあまり好まないことを実証している。 また、これらのスプリントタイプは、セラピストのスプリント効果に対する認識と有意に関連することがわかった。 このようなスプリントに対する認識と実践は、論文の大半が前腕掌側ベースの手首-手指スプリント – 機能的位置および/または安静位置スプリントの有効性に焦点を当てているように、文献にも反映されている。 文献で明らかなように、この研究では、治療者が「ヴォラール前腕ベースの手首-ハンドスプリント」を異なる名称（機能的位置スプリントおよび静止位置スプリント）で扱っていることもわかった。 これらの用語の違いは、脳卒中におけるスプリントとその効果に関するコミュニケーションを難しくしており、したがって、臨床環境と研究文献の両方でより普遍的に受け入れられたスプリント用語を適切に使用することが必要である
また、すべての参加者が、単独または背側ハンドスプリントとの組み合わせでボラルスプリントの使用を好むが、背側ハンドスプリントのみは使わない。 ヴォーラースプリントの使用は、脳卒中リハビリテーションの理論家の見解と真っ向から対立しているが（理論家は、スプリントを含むあらゆる手段による手掌刺激は、UL屈筋痙性の増加を引き起こす可能性があると考えている）、ヴォーラースプリントがよく行われているということは、脳卒中後の筋骨格回復についてより深く理解するために、さらに研究を行う必要があることを示唆するものである。 これには、生理学的な観点から、手掌刺激やUL痙縮との関係をめぐる論争も含まれなければならない。 参加者が報告したヴォーラースプリントの好みは、臨床結果とは対照的に、主に製作の容易さと患者の快適さのためであった。 この発見は、間接的ではあるが、処方されたスプリントプロトコルの患者の順守を強化する治療者の関心と、順守を決定する患者の快適さの役割を明確に示している。 スプリント装着に関連する様々な要因を推定することは、この研究の範囲外ですが、この発見は、現在限られているこの分野でのさらなる研究の必要性を確かに裏付けています。 また、脳卒中後の患部の手のリハビリのための動的スプリントは、どのような形であれ、あまり利用されていないことがこの研究から明らかである。 ダイナミックスプリントは、しばしば、神経・整形・筋骨格系の機能障害に続発するROMの改善や軟部組織の拘縮の軽減のための治療技術として好まれる形態の1つである。 これはおそらく、ULにおけるそのようなスプリントの複雑な性質のため、使いやすさに関連した問題と関連する可能性がある。
記述された多くの臨床的根拠のうち、手の痙性の軽減、既存の軟部組織の拘縮の軽減、関節ROMの増加は、療法士が認識したスプリント効果と有意に関連していた。 これらは一般的に、脳卒中後のハンドスプリントの有効性を評価することを目的とした科学的研究の大部分における主要な目的である。 興味深いことに、文献上では、特にこれら3つの目的に対する知見は、有効性に関して相反するものであり、結論は出ていない。 一方、機能的自立の向上や痛みの軽減といった副次的な目的は、文献上では肯定的な結果を示しているが、治療者のスプリント効果に対する認識とは有意な関連はないことがわかった。 このように、セラピストが障害の軽減に重点を置き、クライアントの大切な機能的自立を向上させないことは、OTのクライアント中心の実践に疑問を投げかけるものである。 スプリントの有効性の証拠が不十分な場合、これらのクライアントの生活にスプリントを押し付けることは、クライアントとその介護者の両方に不必要な負担をもたらす可能性がある。 しかし、定量的な調査方法において詳細な情報を得ることができないという一般的な限界があるため、このような主張を裏付けるための適切な今後の研究が必要である。
療法士の大多数は、臨床経験を信頼し、様々な臨床根拠からスプリント効果を推定する際に臨床観察に頼っていることが明らかとなった。 リハビリテーションにおける確立された客観的評価ツールが限られているため、主観的評価に頼ることは脳卒中治療者の間では一般的な行為である。 しかし，科学的根拠の乏しい臨床現場での主観的評価は，療法士を混乱させ，治療効果に対する基本的な信念を弱めてしまうことが少なくない． したがって，現在のスプリント診療において，治療者の間で客観性を重視する文化を確立することが不可欠である． したがって、臨床的客観性を確立し、効果的なエビデンスに基づく実践を保証するためには、日常的な臨床環境で容易に実施できる、適切で治療上意味のある、客観的で感度の高い評価方法の開発が基本となる。
教育資格にかかわらず、作業療法訓練（学部および大学院レベルの両方）の影響は、グループがスプリント効果に対する肯定的認識と関連する唯一の治療者関連要因であると判明した。 しかしながら、この研究で集められた療法士の教育に関する限られた情報と研究デザイン（横断的調査）がもたらす限界のために、研究者は療法士の現在の知識とスプリントに関する教育との間の因果関係を確立することができなかった。 しかし、この研究は、実践における教育の重要性と、十分な専門知識と健全な臨床実践のための具体的な継続教育の必要性を明確に反映しています。 このように、大学での教育がスプリントの効果に対するセラピストの認識と関連するもう一つの要因であるという知見は、セラピストの臨床実践を形成する作業療法教育者の役割の重要性を示している。 また，脳卒中後のスプリント処方パターンには，セラピストの効果に対する認識が大きく関わっていることが明らかになった． したがって、脳卒中後のスプリントの認識と実践に影響を与えるために、現在のエビデンスと研究知識の適切な伝達について療法士を教育する必要性があることが保証される。 しかし、これは慎重に行う必要があり、様々な領域におけるスプリントの効果、特に療法士がハンドスプリントが最も効果的であると認識している領域におけるスプリントの効果を慎重に研究した後にのみ行う必要がある。 残念ながら、この分野における質の高い研究の欠如のために、スプリントの効果に関する理解が不十分な現状では、適切かつ適切な教育のための科学的な情報に基づく知識ベースを開発することは困難である。 したがって、脳卒中後のハンドスプリントの有効性を証明する科学的根拠を開発することは、基本的かつ重要である。
利用可能なスプリントガイドラインを遵守することは、療法士のスプリント処方パターンと有意に関連するもう一つの要因であった。 しかし、現在利用可能な臨床ガイドラインは、具体的でも包括的でもなく、したがって完全とは言い難いものである。 このため、療法士は個別の病院固有のガイドラインを作成し、それに頼らざるを得なかった。 これらのガイドラインは、その性質上、療法士や病院によって大きく異なる可能性があり、アイルランドのような小さな国では、地域や全国規模であっても、脳卒中治療の統一を確立することは困難である。 しかし、肯定的に見れば、ガイドラインに従うことを好む療法士は、脳卒中におけるスプリントの科学的証拠に基づいて適切かつ包括的なスプリントガイドラインが開発された場合、許容できるレベルのケアを提供することが比較的容易になるだろう。
確立したスプリントガイドラインがないことは、スプリント処方に関する決定だけでなく装着レジメン確立においても役割を果たしているようである。 ほとんどの治療者がスプリントが効果的であると信じているにもかかわらず、いつどのようにスプリントを処方するかについて、治療者の間でコンセンサスが得られていないのである。 特にスプリントプロトコルの確立において、ある者は夜間スプリントを、ある者は日中スプリントを、またある者は両方の組み合わせを好むため、療法士の間で混乱が生じている。 また、クライアントがスプリントを装着すべき最適な時間に関してもコンセンサスは得られていない。 このコンセンサスの欠如は、文献でも明らかである。 スプリント療法における装着レジメンは、薬物療法における投与量とやや同等と言えるかもしれません。 したがって、同様の科学的厳密性に基づいたスプリント装着レジメンを確立することが不可欠である。 スプリントリハビリテーションのこの要素に焦点を当てた科学的文献がないため、構造化されたスプリント療法はセラピストにとって困難なものとなっています。 その結果、エビデンスに基づかない個人の経験に基づいた個人主義的なプロトコルを開発することになり、適切に対処しなければ、一部の脳卒中患者の健康と幸福にかなり有害であることが証明されるかもしれない。 したがって、本研究は、アイルランドの入院患者のOTの間で様々なスプリント練習を明らかにし、脳卒中リハビリテーションにおけるケアの均一性を確立する必要性を強調し、将来的に世界中のより多くの参加者を含む同様の研究を行う必要性を示した。
