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3 Discussion

AFE は産科診療において最も悲惨な状況の一つであり、20％から60％の高い死亡率である。 最近の研究では、AFEの推定発生率は出産10万件あたり0.8～1.8件であり、死亡または永久神経損傷を受けたAFEを持つ女性の割合は、30～41％であることが示されている。 全国登録の分析によると、心房細動の70％は分娩中に発生し、11％は帝王切開分娩後、19％は経膣分娩後であることが判明した。 数十年にわたり、心房細動の研究は進められてきた。 これらの研究は、一般に実験的な動物モデルや臨床を対象としている。 多くの研究は、羊水成分が分娩時や分娩直後の母体循環中に何らかの形で押し出され、羊水細胞屑が肺毛細管でろ過され、肺動脈が閉塞することを示した。 このような閉塞は、低酸素、右室心不全、そして死につながる。 羊水はin vitroで血小板凝集と血小板第III因子の遊離を誘導し、第X因子や補体因子を活性化して凝固時間の延長、低フィブリノーゲン血症、線溶活性および血小板減少をもたらし、その後多量の凝固因子と血小板減少によりDICに至ることが明らかにされた。

周知のように、妊娠中はフィブリノゲン、第VIII、IX、X因子、von Willebrand因子が増加し、相対的に凝固能が亢進している状態です。 AFEの病態や凝固促進作用の正確なメカニズムはまだよくわかっていないが、急性凝固性周産期の災難は胎盤や羊水から放出されるTFが引き金になっている可能性がある。 正常妊娠中の羊水中の高濃度のTFPIは、凝固促進活性と関連している可能性がある。 凝固因子の活性化と血小板の消費は、高い死亡率と罹患率を伴う様々な臨床症状の二次的症状でもあるDICの一因となる。

AFE の危険因子は一貫性がなく矛盾しており、推定される危険因子は同定されていない。 これらの報告されたAFEの危険因子には、母体と胎児の区画の間の流体の交換が帝王切開分娩、前置胎盤、器械分娩、頸部外傷、および剥離、陣痛誘発の状況が含まれている。 その他の危険因子としては、母体の高年齢やパリティ、男性胎児、子癇、多飲症、多胎などが報告されている。 現在までのところ、心房細動の予防に関する一貫したコンセンサスは存在しない。 臨床医は、致死的な心房細動のリスクを最小化するために、分娩誘発と帝王切開のリスクと利点を十分に評価すべきである。 心房細動が疑われる場合、産科医および/または麻酔科医が心房細動発生時に立ち会い、凝固障害を修正するための介入を行うことは、母体の転帰を改善するために重要であろう。 初期の質の高い支持的産科ケアもまた、より良い心房細動の予後と関連している。 今後、AFEにおける凝固異常の早期発見と凝固異常の管理戦略に焦点を当てた研究が必要である。

我々の症例は、妊娠39週の37歳の女性で、不規則な陣痛があり、産科に入院していた。 自然破膜直後に呼吸困難を訴え，血圧低下と心拍数上昇を呈したことから，血液中に羊水が存在し，凝固カスケードが活性化したことが示唆された． その後、胎盤娩出後の出血が低血圧と心拍数上昇を増悪させ、意識不明の状態に陥った。

AFEは、診断のための検査が確立されておらず、また治療法も確立されていない。 その結果、治療上の判断の多くは議論の余地があり、妥当性を欠いている。 支持療法の迅速な開始は死亡リスクを低下させるが，凝固カスケードの遮断と抗凝固経路の回復が不可欠である。 AFEおよびDICの患者によっては、ヘパリンやワルファリンを様々に使用し、一定の効果を上げているという報告がいくつかある。 また、AEFを発症した女性に静脈動脈血管外体外膜酸素化療法が奏功したとの研究報告もある。 しかし、適切な抗凝固薬の選択方法についてはコンセンサスが得られていない。 本症例では，血小板数が198×10-9/L（基準範囲：125～350×10-9/L）から21×10-9/Lまで低下し，重度の血小板減少を呈した． ヘパリンによる血小板減少の悪化を避けるため、リバーロキサバンを経口投与することにしました。 静脈血栓塞栓症の予防と治療、心房細動における脳卒中や全身性塞栓症の予防に使用され、安定した動脈硬化性血管疾患の患者さんにおいてより良い心血管系アウトカムをもたらすとされています。 本剤は予測可能な抗凝固作用を有するため、ルーチンの凝固モニタリングの必要性を排除することができる。 また、ビタミンK拮抗薬と比較して、有効性と安全性の比率が高く、食物および薬物相互作用が少なく、作用発現が早く、致命的な出血のリスクを低減することが可能です。 このように、大規模臨床試験の良好な結果や現在のガイドラインに基づけば、リバーロキサバンは大多数の患者さんにとって、第一に望ましい抗凝固療法と考えられるはずです。 本症例では、腎機能障害を考慮し、肺塞栓症の確認のためのCT（コンピュータ断層撮影）肺動脈造影は実施されませんでした。 しかし、AFEは肺塞栓症と同様に二次的な全身性血栓塞栓症を引き起こすため、速やかな抗凝固療法が必要である。 EINSTEIN-PE試験や肺塞栓症治療ガイドラインに基づき，リバーロキサバンの内服治療が行われ，満足のいく結果が得られた。

以上，本例はリバーロキサバンによるAFE治療の成功例として初めて報告されたものである。 リバーロキサバンは，従来の抗凝固薬と比較して臨床応用期間が短いが，心房細動における静脈血栓塞栓症の予防と治療，脳卒中や全身性塞栓症の予防に優れた効果を発揮する。 今回紹介した症例は，臨床医に新たな治療情報を提供するものである。 同様の症例における治療の追加報告は，DICを伴う心房細動に対するこのような有益な治療のさらなる裏付けとなるであろう＜143＞。