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DISCUSSION

ある三次医療機関の救急部医がSSTI管理のためのIDSAガイドラインをどの程度遵守しているかを系統的に検討した。 入院の決定，抗生物質の選択，I&Dの使用，細菌学的検査のためのサンプルの提出という4つの重要な基準を用いて，管理がガイドラインに完全に準拠しているのはわずか20.1%であることがわかった。 先行研究では、これらの要因のいくつかを個別に調査しており、Marwickらは入院患者を調査しましたが、今回のようにSSTIでEDを受診した患者における治療ガイドラインの遵守状況を調査したものはありませんでした。

IDSAのガイドラインでは、化膿性か非化膿性かを問わず、軽症の感染症は外来で治療し、重症の感染症は入院で治療するよう推奨している。 蜂巣炎患者のうち、軽症、中等症、重症の感染症患者の数は同数であった。 膿性感染症患者の入院は，感染の重症度とより密接な相関があった． しかし，全体として，221例中38例（18.0％）において，入院または救急外来からの退院の決定がガイドラインに従っていなかった。

先行研究では，SSTI管理のための入院の必要性を予測する特定の基準が示唆されている。 プロスペクティブスタディにおいて、Talanらは、抗生物質静注の必要性を認識することが蜂巣炎患者の入院の主な理由であることを明らかにした。 ガイドラインを遵守することで、非経口的な抗生物質の投与は避けられ、その結果、我々の患者のかなりの割合で外来診療が可能になったかもしれない。 しかし、他の患者では、軽症での入院は、患者の社会的環境やコンプライアンス、あるいは併存疾患に対する懸念、レトロスペクティブレビューでは評価が困難な要因を反映していたかもしれない。 連鎖球菌性とされる蜂巣炎や丹毒に対して，ガイドラインは連鎖球菌を対象とした治療を推奨し（強い推奨），黄色ブドウ球菌に対する治療も考慮しうることを付け加えている（弱い推奨，低質エビデンス）。 溶連菌感染症に対する治療の推奨は十分に裏付けられているように思われるが、推奨される抗生物質の多くがMSSAに対しても有効であることは注目に値する。 本研究でTMP/SMXが広く使用されたのは、おそらくMRSAに対する懸念が反映されたものであろう。 合併症のない皮膚感染症におけるクリンダマイシンとTMP/SMXの比較試験では、Hymanらは転帰に差を認めなかったが、Millerらは蜂巣炎はクリンダマイシンで、膿瘍はTMP/SMXで良好な反応を示す傾向を報告している

SSTIガイドラインでは、化膿性感染症に対して、S. aureusに対して治療を行うことが推奨されている。 IDSAのガイドラインでは，MRSA感染症の治療に特化しており，化膿性感染症にはTMP/SMXを推奨している。 化膿性感染症患者の4分の3は，救急外来担当医から推奨されていない抗生物質を処方されていた． この傾向は，自宅退院した患者よりも入院した患者で顕著であり，入院するほど重症の患者に対して，救急医は最も可能性の高い病原体に対して直接治療を行うよりも，グラム陽性菌とグラム陰性菌を広く「カバー」しようとしたことが示唆された． この方法は、重症敗血症の患者には適しているかもしれないが、それほど重症ではない感染症患者には適しておらず、このシリーズではほんの一握りの患者にしか適していなかったと思われる。 このような広範囲の抗生物質の使用は、抗生物質スチュワードシップが重視され、抗生物質耐性パターンが急速に進化している現在、特に関連性の高い懸念事項である

ガイドラインによると、軽症の膿瘍は抗生物質を使わずにI&Dによって治療すべきであるとしている。 このカテゴリの患者の大半はI&Dを受けたが，ほぼ全員が抗生物質，一般的にはTMP/SMXも投与されており，これはPallinらによって以前に報告された方法である． ガイドラインには反しているが、このような治療は治癒率を高めることが最近明らかにされており、救急医によるこの選択を支持するものである。 従来，膿瘍の治療にはI&Dが必要であると考えられてきた。 しかし、腹腔内や脳などの小さな膿瘍は抗生物質治療だけで治癒することが明らかになってきた。 より重症の膿瘍には、I&Dが使われた。 しかし，ピペラシリン／タゾバクタムやグラム陰性桿菌に有効な他の薬剤が，明らかな適応なしに追加されることが多かった。

我々が調査した4項目（入院または自宅退院，抗生物質の選択，適応があればI&D，微生物検査の適正使用）のすべてで推奨治療を受けた患者の割合は20.1％と非常に低かったが，Marwickらと同様の結果であった。 このように遵守率が低いことから、1つの結論として、標準治療が非常に不十分であると言えるかもしれない。 しかし、別の結論としては、ガイドラインの解釈が難しい、個々の状況に適合していない、エビデンスや適切な臨床判断に基づく他のアプローチが含まれていない、などが考えられる。 例えば、IDSAのガイドラインでは、膿瘍と創感染症は、化膿性感染症という一つの見出しの下に含まれている。 FDAは、化膿性感染症を創傷感染症と膿瘍に分離することで、この勧告をより解釈しやすくし、この修正は、Talanらによる最近の研究を含め、その後の研究で踏襲されている. さらに、社会的な要因や、患者が抗生物質の内服を守らないという救急医による懸念が、特別な医学的適応がない場合の入院につながる可能性もある。 最後に、推奨されていないTMP/SMXなどの抗生物質が、医学文献に発表された報告に基づいて適切な治療とみなされることもある。

本研究の長所は、電子カルテ、特に併存疾患や追跡データが完全であること、また、患者がほぼすべてのケアをVA医療システム内で受けていることである。 また，ICDコードのレビューよりも，医療記録の方がより正確な診断が可能である。 我々の研究は、診療所におけるガイドラインとの整合性に焦点を当てたものであり、転帰に焦点を当てたものではない。 しかし、エビデンスに基づくケアパスの体系的な適用が抗生物質の使用量、費用、入院期間を削減すること、および病院でのSSTI治療が抗生物質スチュワードシップの重要な機会となることは、入院患者に関する多くの研究によって示されている … IDSAのガイドラインは、これらの同じ原則が救急外来での診療にも適用されるべきことを示唆している。 EDの医師は、患者に抗生物質を投与し始めると、少なくとも最初の48～72時間は、入院期間中にその治療を制限することを明らかに嫌がるようであった

いくつかの限界も明らかである。 本研究は比較的小規模であり，1年以内に1つの施設で受診した主に男性患者を対象としたものである。 しかし、当院の救急外来にはSSTIプロトコルがなく、当院の救急医も地理的に異なるプログラムで研修を受けている。したがって、この結果は施設固有というよりも一般的な行動を反映している可能性がある。 最後に、医療記録がすべて入手可能であったにもかかわらず、特定の決定、特に入院の決定に至った理由は、しばしば患者の記録には記載されていなかった。 EDの医師は患者の信頼性の低さやその他の社会的要因を考慮する可能性があるが，今回は前向き研究ではないため，多くのケースでそれ以上の情報は得られていない

結論として，本研究の結果は，公表されているガイドラインの遵守が著しく欠如していることを示した。 軽症の蜂巣炎患者は入院することが多く，重症の患者でも抗生物質療法で帰宅させる例があった。 抗生物質の選択はガイドラインに沿わないことが多く，その主な原因はTMP/SMXの使用であったが，最近の文献ではこの方法を支持するものもある． 膿瘍は抜去されないことが多かったが、軽症のものは抗生物質治療に反応した。 軽症の膿瘍ではI&D後に抗生物質が定期的に処方されていたが、これはガイドラインに反する。 また，化膿性感染と非化膿性感染に層別化したことが混乱を招いたと考えられる。 これらの結果から，ガイドラインの改訂や更新の際には，感染症の重症度に関する定義も含めた微妙なアプローチが，ガイドラインと臨床実践の間の断絶を解消する可能性があることが示唆された

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