DISCUSSION
この研究では3つの重要な知見がある。 まず、棘下筋のMTrPの主症状の1つは肩甲骨の痛みである。 第二に、疼痛側の棘下筋のactive MTrPは単一ではなく、ほとんど複数であった。 棘下筋のMTrPの主症状は、三角筋前部を含む肩の前面深部の痛みであることが、先行研究で明らかにされている。 MTrPによる痛みは肩の前面深部に多く見られたが、本研究では肩甲骨部の痛みの方が多かった。 これらの知見は、MTrPの定義の違い、患者集団、診察時の患者への質問の正確さによるのかもしれない。
まず、MTrPは骨格筋組織、筋膜（腱）内に存在するが、本研究では、MTrPの中で最もよく見られる棘下筋組織および／または筋膜内のMTrPに限定している . 第二に、頚椎疾患や肩関節病変の既往がある患者でも、棘下筋のMTrPの基準を満たせば除外しなかった。 第三に，患者は肩甲骨の痛みと肩の痛みを区別できない可能性があるため，診察時に肩甲骨周辺に正確に痛みが現れているかどうかを調べるために，理学療法士が質問をした。 肩甲骨の痛みについて特に質問しなかった場合、患者は肩の痛みについての質問だと思った可能性がある。 本研究では、棘下筋のMTrPによる紹介痛の部位は、多い順に、腕の前外側（肘上）、前腕外側、後頚部上部、手の橈骨側（指を含む）であった。 この結果は、193名の患者を対象とした研究で、腕の前外側（46％）が最も頻度が高く、次いで前腕外側（21％）、後頚部（14％）、手指橈側（13％）であったのと同様であった。 手指の橈骨側に痛みがある場合、主にC5やC6レベルの頸部神経根症との鑑別が特に重要であった。 棘下筋のMTrPの位置や強さによって、関連痛の範囲や部位が異なる可能性があり、さらなる検討が必要である。 棘下筋と小円筋のMTrPはしばしば併発し、腱板病変や頚椎椎間板性疼痛として誤って評価されることがある。 また、棘下筋のMTrPは、変形性肩関節症、肩甲上神経 の陥没、上腕二頭筋腱炎として誤って評価されることが多い。 また、棘下筋のMTrPは、大腿骨、棘上筋、三角筋前部、肩甲下筋、大胸筋のMTrPと鑑別する必要がある。 さらに、棘下筋1本あたりのLTRが多く、10本以上の症例が多く見られた（45.8％）。 注射時にLTRが誘発されれば，特にfast-in-fast-outの手技を用いれば，より頻繁に即時の疼痛緩和が得られる可能性がある． トリガーポイント注射の際にLTRが誘発されないと、患者は即時的かつ完全な疼痛緩和を経験できない可能性がある。 ある反応部位に注射した後、他のLTRを誘発させることができる。 これらの手順は、すべての（または可能な限り多くの）反応部位に注射されるまで繰り返される必要があります。 我々の知る限り、LTRの数はこれまで報告されていない。 したがって、これらの結果は、棘下筋の筋筋膜性疼痛症候群の患者において、1つの筋肉内で複数の活性MTrP領域とLTRを検索することの重要性を強調するものである。 棘下筋のトリガーポイント注射は優れた結果をもたらし，治療後にVASスコアが低下した。 棘下筋にMTrPがある患者において、肩甲骨の痛みが棘下筋に由来すると疑われる場合、棘下筋のトリガーポイント注射は、診断と治療の両方に有効であることが示唆されました」
棘下筋のMTrPは通常、急性のストレスまたは複数の過負荷ストレスによって活性化されます。 これらのMTrPは、反復的かつ持続的な肩の活動のような特定の永続的な要因の影響下で活性化し、痛みを誘発する可能性がある。 このことは、肩の病変がない17名の患者のうち、子供の世話をしていた患者の説明となり得る。 肩が外転・屈曲するとき、棘下筋は棘上筋より少ない活動しか示さない。 しかし、外転140°以上では棘下筋の活動が著しく増加する。 したがって、肩を肩峰より外転させた状態で長時間重い荷物を運ぶと、棘下筋が損傷する可能性がある。 これらのメカニズムにより、基礎疾患のない育児に積極的な女性でMPSを発症した症例が説明できると思われます。 棘下筋は棘上筋と異なり、非日常的で一過性の動作で強く活性化すると考えられるため、持続的な過負荷をかける作業よりも急性過負荷の方がMTrPを発症する可能性が高い。
また、筋肉のアンバランスはMTrPを活性化し、再発性疼痛を誘発する可能性がある。 MTrPは正常な筋活動パターンの変化とそれに続く運動機能障害を引き起こす可能性があるため、MTrPを特定し不活性化することは、運動機能を改善し、筋硬直を解除し、肩の正常なバイオメカニクスを回復させるはずである。 注意深く触診すると、棘下筋に複数の病変があることが示され、複数の圧痛点を発見することが多い。 これまでの研究では、最も一般的なMTrPsの部位は、肩甲棘の長さの最も内側と隣接する4分の1の接合部の尾側（上部内側の病変）であった。 次に多いMTrPs部位は、肩甲骨棘の中間点の尾側（外側上部病変）であった。 本研究では，MTrPsの好発部位はTravellのそれと同様であったが，より広範に位置し，肩甲骨の下角がより多く観察された。 棘下筋はかなり広く、身体検査ですべてを触診するのは時間がかかるため、この研究は棘下筋のMTrPを特定するための有用なガイドラインとなり得る。
US ガイド下注射は、深い位置にある筋のLTRを検出し、アクセスしにくい筋にも注射時の深さをコントロールするために有用である。 また、USガイドは、不適切な針の配置によって引き起こされる可能性のある不注意な損傷を減らすことができます。 棘下筋は表層に位置し、針が肺などの周辺組織を不用意に傷つける可能性が低いため、USガイド注射を使用する必要がないように思われるかもしれません。 しかし、USガイド下注射を用いることで、より多くのLTRを観察して注射効果を高めたり、近隣の大腿骨、三角筋、僧帽筋を区別してより正確に診断したり、内蔵ビデオで記録して治療にフィードバックしたりすることができるようになった。 これらの長所は注目に値すると思われる。
我々の研究には考慮すべきいくつかの限界がある。 第一に、研究がレトロスペクティブであったため、正確な分析に必要な情報を見逃していた可能性がある。第二に、我々は、対照群との比較なしにトリガーポイント注射の治療効果を結論付けている。 しかし、短期間の治療で注射によるVASスケールの有意な減少（3ポイント以上）を無視することはできなかった。 複数の圧痛点が存在する場合，圧痛点の位置，数，痛みの重症度によって，多くの異なる関連痛のパターンが存在する可能性がある。 これは、レトロスペクティブな研究の限界でもあり、さらなるプロスペクティブな研究によって補完されるかもしれない。 長期的な追跡調査は行われていないが、棘下筋のMPSに対するトリガーポイント注射の長期的な効果は、他の筋肉に対するものと変わらないと思われる。 もし、根本的な病因となる病変を取り除くことができない場合、1回のトリガーポイント注射の効果は、通常2週間程度である。 しかし、重度の耐え難い痛み、機能的な活動を妨げる痛みや不快感、持続的な痛みや締め付けがある場合などには、活性化したMTrPの不活性化が必要である。 5957>
第五に、選択された患者集団は均質でなかった。 特に、肩や頸椎に病変のある患者も含まれていた。 MTrPは、慢性的な軽度の筋緊張の繰り返し、不良姿勢、全身疾患、筋骨格系病変（歪み、捻挫、関節炎、関節炎、脊椎ディスク病変など）などの病的状態に続発する可能性がある。 しかし、肩や頸椎に病変のある患者にとっては、病変が通院の主な理由にはなっていない。 さらに、彼らの症状はMTrPsの基準を満たし、皮肉にもMTrPsの頻度は肩や頸椎の病歴がない患者よりも低かった。
結論として、棘下筋のMTrPsと同筋のトリガーポイント注射の治療効果という我々の発見は、臨床家に棘下筋の筋膜疼痛症候群を診断・治療する上で役に立つ情報を提供するかもしれない。
