Proteinuria (Protein in Urine) in Children – Symptoms and Treatment

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frolicsomepl. ライセンス CC0 Creative Commons

小児における蛋白尿の定義

蛋白尿は、尿中の蛋白が> 100mg/m2/day または > 4mg/m2/hr のレベルで排泄されると定義されることがある。 その他の定義は下表のとおりです。

重度蛋白尿は、蛋白排泄量が2〜3g/日以上で、蛋白の存在する場合にマークされます。クレアチニン比は200-300の範囲である。 低レベルの蛋白尿は、尿蛋白レベルが<1g/日に低下するか、蛋白：クレアチニン比が<100のときに起こります。

起立性蛋白尿は良性の疾患で、腎臓病ではありません。 24時間採尿で尿蛋白量>1000mgを特徴とする状態です。

小児における蛋白尿の疫学

小児の10％が単回採尿で蛋白尿を示すことがありますが、持続性または病的蛋白尿は0.1％に過ぎない。 タンパク尿の有病率は思春期にピークを迎える。 持続性タンパク尿のある小児の約60％、青年の3～5％が起立性タンパク尿を有しています。

小児における蛋白尿の病因

良性蛋白尿は以下のように分類される。

• 発熱、運動、脱水、ストレス、発作、土塊への曝露、心不全の際に発現する一過性蛋白尿
• 起立性（姿勢性）蛋白尿

糸球体蛋白尿は以下の状態で起こり得ます。

• 微小変化（特発性）ネフローゼ症候群
• 局所分節性糸球体硬化症（FSGS）
• メサンギウム増殖性糸球体腎炎

膜性腎症

• 膜増殖性糸球体腎炎
• IgA腎症
• 急性感染後糸球体腎炎
• Henoch->
• IgA腎症
• IgA腎症
• IgA腎症
• IgA腎炎
• HNP
• 溶血性紫斑病（Hemolytic-…尿毒症症候群（HUS）
• ループス腎炎
• 糖尿病性腎症
• 鎌状赤血球腎症
• アミロイドーシス
• アルポート症候群
• 細菌性心内膜炎
• 高血圧性腎硬化症

尿細管性タンパク尿

急性尿細管壊死（ATN）は尿細管性タンパク尿の最も多い原因で、下血性ショックにより発生することがあります。 また、NSAIDs、アミノグリコシド、アムホテリシン、リチウムなどの薬剤によってもATNは引き起こされることがある。 尿細管性タンパク尿は、以下の疾患でも認められます。

• 尿細管間質性腎炎
• Fanconi症候群（シスチン症、ガラクトース血症、ウィルソン病。 ロウ症候群）
• X連鎖性劣性腎石症（デント病）
• 腎異形成と多嚢胞性腎臓病
• 逆流性腎症
• 腎盂腎炎
• ミトコンドリア障害
• 重度金属中毒

オーバーフロー性蛋白尿は以下のような病態で見られる。

• 横紋筋融解症におけるミオグロビン尿
• 多発性骨髄腫における免疫グロブリン（成人に多い）

小児の蛋白尿の病態

小児の場合。 尿中蛋白排泄量は100mg/m2/dayまたは150mg/dayまでが正常とされるが、新生児では300mg/m2/dayまで高くなることがある。 通常、尿中に排泄されるタンパク質には、Tamm-Horsfallタンパク質（ウロモジュリン、～50%）、アルブミン（～40%）、β2-ミクログロブリンやアミノ酸などの低分子量（LMW）タンパク質（～10%）などがある

通常、分子量< 25,000 Daのタンパク質は糸球体基底膜（GBM）を通過することができません。 GBMはヘパラン硫酸プロテオグリカンの存在により負に帯電しているので、アルブミンのような陰イオン性タンパク質ははじかれてしまう。 糸球体濾過を受けた大部分の低分子量タンパク質は、近位尿細管で再吸収される。 7129>

蛋白尿は糸球体上皮の損傷を引き起こし、ポドサイトの減少、ケモカインやサイトカインの産生を引き起こし、炎症反応を引き起こす可能性がある。 アルブミンは近位尿細管でろ過され、1日250gまでのアルブミンを処理できるため、この過程に障害が生じるとネフローゼ症候群になる可能性があります。

糸球体蛋白尿は糸球体の透過性が高まるために起こり、尿細管蛋白尿は尿細管によるLMW蛋白の再吸収の減少により起こることが分かっています。 糸球体性蛋白尿は大部分がアルブミンからなり、高度の蛋白尿となることがあるが、尿細管性蛋白尿はLMW蛋白からなり、通常は低度の蛋白尿となる（UPr/UCr < 1.0 ）。

オーバーフロー性蛋白尿は、蛋白の過剰産生により近位尿細管で蛋白が効果的に再吸収されない場合に起こる。

一過性蛋白尿の小児は、腎実質の基礎疾患を持っていない。 起立性蛋白尿を説明するメカニズムとして考えられるのは、糸球体血流の血行動態の変化による尿中蛋白の拡散の増加である。

起立性蛋白尿を説明するメカニズムとしては、姿勢変化に伴う腎血行動態変化、腎静脈の部分閉塞、糸球体の毛細管壁透過性の増加、循環する免疫複合体の役割などが考えられる。 持続的な蛋白尿を伴う腎疾患では、蛋白尿自体が尿細管細胞の傷害の原因となり、おそらく活性酸素の発生を介して線維化や硬化につながる。

小児における蛋白尿の症状

蛋白尿はほとんどが無症状で、日常の尿検査や診断的評価で発見されることがあります。 一過性のタンパク尿は発熱や脱水を伴う。 ストレスや心不全の後、あるいは運動、発作、寒冷な気候への曝露の後に起こることがある。 点滴検査で2+以下の蛋白尿を認めますが、原因疾患が解消されると消失します。 運動誘発性蛋白尿は、運動後48時間程度続くこともあります。

Image : “Going to the Hospital with Scott” by Marc van der Chijs. ライセンス CC BY-ND 2.0

起立性蛋白尿では、仰臥位では蛋白排泄量は正常ですが、立位では蛋白排泄量の増加（最大で1000mg/日）が認められます。 高血圧、浮腫、血尿、低アルブミン血症、腎機能障害などは認めない。 この疾患は、背が高く痩せた30歳未満の若年成人にみられる。 小児の孤立性蛋白尿は、血圧や機能パラメータが正常であり、それ以外は健康で無症状である。 タンパク尿は通常2g/日です。

特定の疾患によりタンパク尿が発生する場合、その疾患の症状が小児の提示症状となります。 ネフローゼ症候群は、ネフローゼ範囲のタンパク尿、低アルブミン血症、高脂血症、浮腫を特徴とする。

小児では、以下のような症状を呈することがあります。

• 後眼窩または足底浮腫
• 腹水
• 腹痛
• 血尿または高血圧
• 不潔尿

全身性の腎疾患患者では通常タンパク尿に加えて血尿または高血圧が見られる。 感染後糸球体腎炎の患者は通常、ネフローゼ症候群、血尿、蛋白尿、高血圧、または急性腎不全の急性エピソードを呈する2～4週間前に咽頭炎または膿痂疹の病歴がある。

IgA腎症（Henoch-Schönlein紫斑病、HSP）は呼吸器感染から72時間以内のマクロな血尿、蛋白尿、腹部または脇腹の痛みおよび発熱のエピソードが特徴的である。 また、特に臀部や下肢に紫斑病が認められ、腹痛、浮腫、関節痛を伴います。 HUSの小児では、血性下痢、嘔吐、腹痛、貧血、腎不全を呈することがあります。

間質性腎炎の小児では、最近抗生物質や他の薬剤に曝露した既往があり、皮膚の発疹などのアレルギー症状がみられることがあります。

小児における蛋白尿の診断

24時間尿の採取は尿蛋白定量のゴールドスタンダードであるが、小児ではそのような採取は現実的ではないか不可能なことが多い。 早産児および新生児は通常、より高いレベルの排泄蛋白を示すが、24時間尿蛋白レベル> 100-150mg/m2/dayは通常、蛋白尿を示唆する。 7129>

尿蛋白排泄量≦4mg/m2/hは正常、4-40mg/m2/hは蛋白尿、>40mg/m2/hはネフローゼ範囲の蛋白尿と考えられる。

蛋白尿の診断には尿蛋白：クレアチニン比（UPr/UCr）が広く用いられる。 UPr/UCr > 0.5 (2歳未満) または UPr/UCr > 0.2 (2歳未満) はタンパク尿を示唆する。 しかし、生後6ヶ月未満の小児では、0.8までの比率は正常とみなされることが多く、2.0未満はネフローゼ範囲の蛋白尿を示唆する（高収率）

UPr/UClを測定するには、無作為抽出でもよいが、通常は新鮮な排泄物をFMV検体にすることが望ましい。 この比率は尿中クレアチニン濃度に依存するため、重度の栄養失調や筋肉量の少ない小児のようにクレアチニン排泄量が少ない状態ではUPr/UCr比率が上昇する可能性がある。 糸球体濾過量（GFR）が低いことを特徴とする状況では、この比率の解釈は難しい。

尿タンパクの予備的検出には、尿ディップスティック検査が最も一般的に使用されている。 試薬は新鮮な排尿に浸すと60秒以内に処理される。 試薬片に含浸された発色団であるテトラブロモフォアは、尿中のタンパク濃度に応じて色が変化する。 ディップスティック法は、アルブミンに最も感度が高く、他のタンパク質には感度が低い。

ディップスティック法は半定量的な方法であり、次のように解釈することができる。

False-…アルカリ性尿（pH > 7.0）により陽性となることがあります。0）、高濃度尿、尿検体への浸漬時間の長さ、膿尿、肉眼的血尿、排尿検体中の防腐剤（過酸化水素、クロルヘキシジン、塩化ベンザルコニウム）の存在、フェナゾピリジン治療などが原因である。 偽陰性の原因は、非常に希薄な尿（比重< 1.005）、または尿中の主なタンパク質がアルブミンでない場合です。

尿サンプルの比重が< 1.010である場合、スティック上の値≧微量タンパク質尿は臨床的に有意とみなされるべきである一方、比重> 1.010 である場合、ディップスティックは、臨床的に有意とみなされます。

スルホサリチル酸（SSA）比濁法は、タンパク尿の定性分析にはあまり使用されませんが、この方法は尿中のアルブミン、免疫グロブリン、Bence-Jonesタンパクを検出することができます。 尿の酸性化により尿蛋白が沈殿するため、新鮮な排尿検体（1部）にSSA試薬（3部）を加えると、濁りが生じます。

尿蛋白電気泳動法は、β2-ミクログロブリン、レチノール結合蛋白、α-グロブリン、モノクローナル蛋白など、アルブミン以外の蛋白の同定に有用である。 尿中免疫固定電気泳動法は、特定の悪性腫瘍の場合のように免疫グロブリンの過剰産生がある場合に有用である。

糖尿病の子供における微量アルブミン尿の検出は、糖尿病性腎症および心血管障害の予測因子であるため重要である。 尿中微量アルブミン：クレアチニン比（MA：Cr）＜754＞20～30mg/gが正常とされる。 尿中アルブミン排泄量20～200μg/min/1.73m2またはMA：Cr30～300mg/gは微量アルブミン尿を示唆し、MA：Cr＜7838＞200μg/min/1.73m2は率直な蛋白尿を示唆する。＜7129＞＜1604＞尿の顕微鏡検査は基礎疾患の診断に有用である。 異形赤血球（RBC）の存在は糸球体疾患を、赤血球鋳型の存在は糸球体腎炎または血管炎を示唆する。

尿中の白血球（WBC）およびWBC鋳型の存在は、感染性病因、滲出性糸球体腎炎、間質性腎炎を示唆している。 ネフローゼ症候群やループス腎炎では脂肪鋳型や楕円形の脂肪体が、慢性腎臓病では顆粒鋳型が観察されることがある。 尿中の好酸球の存在は間質性腎炎を強く示唆する。

腎臓の大きさとエコーを検討するために、糸球体疾患の場合は腎臓超音波検査が適応となる。

心疾患や胸部疾患が疑われる場合は、胸部X線撮影が適応となる。必要であれば、コンピュータ断層撮影（CT）スキャンが提案される。

ファンコニ症候群の症状は以下の通りである。

• 糖 尿病
• リン尿病
• アミノ酸尿病
• 重炭酸廃液

持続性タンパク尿の無症状児の初期評価には尿検査のためのFMUサンプルとUPr/UCRの定量を行う必要があります。 ディップスティック陰性または微量蛋白尿、3日連続のFMUサンプルのUPr/UCr < 0.2により、起立性蛋白尿の診断が確認される。 FMUの採取には、就寝前に膀胱を空にしておく必要があり、翌朝起床後すぐに採尿する必要がある。

一過性の起立性蛋白尿が確認された小児では、さらなる診断的評価は必要ない。 これには、全血球計算（CBC）、腎機能検査、血清電解質、血清アルブミン、血清補体値（C3、C4）の測定が含まれる。 その他の検査としては、溶連菌マーカー（抗ストレプトライシンO価、抗DNAase B価）、血清抗核抗体（ANA）値、血清コレステロール値の測定、胸部X線検査（体積過剰の兆候を調べる）、腎臓超音波検査（腎臓構造異常を診断する）などがあります。

小児腎臓専門医への紹介の適応は以下の通りです。

• 持続的な非起立性蛋白尿
• 尿所見異常
• 高血圧または浮腫
• 全身症状
• 腎機能または血清電解質値異常

画像検査の異常

• 腎臓病の家族歴

経皮的腎生検の適応となりうるのは、持続性の顕微鏡的または巨視的血尿などである。 高血圧、血清クレアチニン上昇、低補体血症、慢性腎臓病や末期腎臓病の家族歴など。 また、ANCA（抗好中球細胞質抗体）血管炎が疑われる場合も腎生検を検討する。

小児の蛋白尿の鑑別診断

小児の蛋白尿の治療

一過性および起立性蛋白尿は特に治療の必要はありません。 起立性蛋白尿の場合，FMUと血圧の長期定期モニタリング（6～12か月ごと）が推奨される。

孤立性蛋白尿の場合，初期評価と徹底した診断，FMUと血圧の定期モニタリング，小児腎臓内科医への紹介が推奨されている。 7129>

持続性タンパク尿の治療は、基礎疾患の管理とタンパク尿を減らす薬物療法が中心となる。

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）はタンパク尿を減らすことができる。 ACE阻害剤は、高悪性度またはネフローゼ範囲のタンパク尿を有する患者の一次治療または補助的治療として有用である。 これらの薬剤は、糖尿病のある小児では微量アルブミン尿の発症から開始されることが多い。 7129>

ARBは同様の効果を持つが、小児における十分なエビデンスがないため、青少年に使用されることがより一般的である。 ACE阻害剤とARBの併用は、さらなる利点があるかもしれない。
体液過剰の患者は、利尿剤を使用して管理することができる。 7129>

小児における蛋白尿の進行と予後

一過性蛋白尿は良性の疾患で、関連する因子や状態を治療すれば治る。 起立性蛋白尿も良性で長期的な影響はないが、まれに糸球体硬化症に進行することがある。

小児の孤立性蛋白尿の長期予後は良好だが、～20％は今後10年以内に腎臓病が進行する危険性があるという。

ネフローゼ症候群とタンパク尿の患者さんには、ナトリウムとタンパク質の制限が推奨されます。

＜＜1784＞＞＜＜1784＞＞＜1784＞ ＜1784＞＜17＞＞＜17＞のいずれかに該当します。