Return to Play After Concussion Is Step-By-Step Process

According the most recent international consensus statement on concussion in sport, return to play (RTP) after the child or teen suffer a sport concussion, should be a step-by-step, graduated, exercise-limited, after initial period of 24-48 hours of both relatively physical and cognitive rest, that can begin the process:

5.スポーツ特有の運動

Stage	Activity	Objective
1.脳震とうは、脳卒中と同じようなものです。 症状制限のある活動*	症状を誘発しない日常活動	仕事・学校活動を徐々に再開する
2. 軽い有酸素運動	ゆっくり～中速で歩くか固定式サイクリングを行う。 レジスタンストレーニングは行わない	心拍数を上げる
3.Sport-specific exercise	アイスホッケーではスケートのドリル、サッカーではランニングのドリルなど。 頭部に衝撃を与える活動はしない	動きを加える
4.非接触型トレーニングドリル	より難しいトレーニングドリルへの進行、例えばサッカーとアイスホッケーではパスドリル。漸進的な抵抗トレーニングを開始してもよい	運動、調整、思考の増加
5.運動的なトレーニング	メディカルクリアランス後、通常のトレーニング活動に参加	自信を回復し、コーチングスタッフが機能的スキルを評価する
6. プレーに戻る	通常のゲームプレー

• ステップの間に24時間空ける。 一般的に、各ステップは最低24時間かかるため、運動プログラムを進めていく中で、安静時や運動による脳震盪症状の再発がないと仮定すれば、症状が治まった後、約1週間後にはスポーツに復帰できるようになります。
• 症状が再発した場合は、フォールバックする。
• いずれかのステップの途中で脳震盪の症状が再発した場合、症状のなかった以前のレベルまで下がり、さらに24時間の安静期間が経過してから再び前進を試みる必要がある。
• 神経認知検査がない場合、開始前に7日間の待機期間を置く。 脳震盪の専門知識を持つ医療専門家（認定アスレティックトレーナー、学校／チーム／プライマリーケア／スポーツ医学の医師、神経心理学者）による毎日の検査がなく、段階的な競技復帰プロトコルを開始することを学生アスリートに許可しない場合、学生アスリートはプロトコル開始前に7日間の休養／回復期間を観察するべきである。 つまり、そのようなアスリートにとって、スポーツ復帰には少なくとも2週間かかるということです。 MomsTEAM PBSのドキュメンタリー番組「The Smartest Team」に登場するスポーツ脳震盪の神経心理学者Rosemarie Scolaro Moser博士を含む、脳震盪の第一人者もいます。 高校サッカーをより安全にするために、子供や青年は脳震盪を起こした後、スポーツに復帰する前に最低3週間の休みを取ることを推奨しています。

全米アスレチックトレーナー協会が2016年3月に発表したデータによると、現在44％の州が、脳震盪から活動復帰するアスリートに対して、少なくとも5つのステップ（1日に発生するステップは2つ以下）からなる段階的な競技復帰プロトコルを実施するよう求めており、2014～2015年度から24％の改善がみられました。

カリフォルニア州は最近、中高生アスリートのスポーツ復帰前に脳震盪後最低7日間の待機期間を義務付け、学生アスリートが脳震盪の症状を感じなくなってから開始できる、医療専門家が監督する段階的な競技復帰運動プロトコルを成功させることを義務付けた最初の州となりました。

2009年以降に各州で可決された青少年スポーツ脳震盪安全法の多くは、「資格のある医療専門家」なら誰でもプレー復帰の決定を下せるという幅広い文言を含んでいますが、研究によると、多くのプライマリーケア医（10）はプレー復帰の決定を下すのに必要な専門知識が不足していることが分かっています。 脳震盪の診断と管理についてより多くの訓練と経験を積んでいるため、公認アスレチックトレーナー、チームドクター、神経心理学者は通常、スポーツ選手がいつプレーに戻っても安全かどうかを決めるのに最も適した存在である。

専門家は、脳震盪の推定 80 ～ 90% は最初の 7 ～ 10 日間で自然に治癒しますが、子供や青年は脳が発達しているため、脳震盪に対する生理反応が大人とは異なり、回復に時間がかかり、セカンドインパクト症候群のリスクなど他の特定のリスク要因があるので、大人よりも長い休息期間および/または長い非接触型運動期間を必要とする場合があると注意を促しています。

最近の多くの研究が、脳震盪を起こした青少年は、おそらく若年および高齢のアスリートよりも、認知機能を完全に回復するのに時間がかかり、より長くプレーから遠ざけられてしかるべきであることを示唆しています。 ある研究では、脳震盪を起こした青少年は、負傷後に高度な思考能力を回復するのが難しく、いわゆる「実行機能」の完全な回復が達成されるまで、長期の療養を要する可能性があることを、オレゴン大学とブリティッシュ コロンビア大学の研究者が発見しました。

コンプライアンス違反は深刻な問題

しかし、競技場に戻りたいという思いから、一部の高校生アスリートはプレー復帰のガイドラインを遵守していないのです。 たとえば、オハイオ州コロンバスの Nationwide Children’s Hospital の研究者による 2009 年の研究 (4) では、脳震盪を起こしたアスリートの少なくとも 40.5% と 15.0% が、今では古くなった American Academy of Neurology (AAN) と当時の最新の Zurich return-to-play ガイドラインの下で早期にプレーに戻っていることがわかりました。

しかし、2011年の研究では、コンピューターによる神経心理学的検査が脳震盪の評価とRTPの決定において重要な役割を果たすことが初めて示されました。 シーズン前にベースラインのIMPACTコンピューター神経心理テストを受け、脳震盪が疑われた後に再びIMPACTテストを受けたアスリートは、そうしたテストを受けなかった負傷アスリートの4人に3人に比べて、同日中のプレー復帰が難しく、負傷後1週間以内のプレー復帰も難しいことが分かりました。

著者らは、3つの可能な理由を示唆しました。

1. アスリートの認知機能がベースラインに戻ったかどうかを測定するには、アスリートによる兆候や症状の自己報告よりも、コンピューターによるテストのほうが信頼できること(早期復帰のために、アスリートは軽視したり完全に報告しなかったりする)(この仮説はより最近の研究で確認されています。)。
2. 脳震盪の管理を行う人々がそのようなテストを使用することで、プレー復帰の決定がより保守的になること。
3. プレー復帰までに長期の回復時間を必要とする重度の脳震盪のケースでは、神経認知テストがより頻繁に使用されること。

運動後の神経認知検査を推奨

脳震盪を起こした学生アスリートで、症状がなく、段階的スポーツ復帰プロトコル開始前に受けたコンピューターによる神経認知検査でベースラインに戻っていた選手を対象とした2013年の研究では、4分の1以上（27.7%）が適度な運動後の検査で言語および視覚記憶の低下を示していることが判明しました。

この発見により、Sports Concussion New Englandのスポーツ脳震盪神経心理学者Neal McGrath博士らは、神経認知テストを「アスレチックトレーナーの運動後の評価プロトコルに不可欠な要素とし、学生アスリートはそのような運動後の神経認知テストで、特に記憶機能における安定性を実証できるまで、フル接触の活動を許可してはいけない」という勧告を行いました。”

「アスリートにおける自己申告の症状の信頼性が低いこと、一般的にプレーに復帰して症状を最小限に抑えようとするグループ、不完全な回復に対するコンピューター神経認知検査の感度、アスリートがコンタクトスポーツ活動への復帰前にそのベースライン機能において安定していないかもしれないという指標を特定することの重要性を考えると、運動後神経認知検査は検討すべき論理的ツールであるようです」。

「私たちの考えは、運動が、完全に回復していないかもしれない一部のアスリートに症状の再発を引き起こすことが知られているので、」とMcGrathは述べています。 また、神経認知テストでは、症状がないと言っている、あるいは感じているアスリートにも認知障害が残っていることが示されているので（6）、完全に症状がないと感じているアスリートの運動後の認知テストのスコアが著しく低下し、安静時の神経認知スコアが基準値に戻った場合、コンタクトスポーツに復帰する前にさらに回復時間が必要であることを示していると考えられます。 私たちは、運動後の神経認知テストスコアがベースラインレベルで安定するまで、それらのアスリートをフォローし、プレーへの復帰を許可することになります。”

若いアスリートは、脳震盪後の回復を報告したり、「正常に戻った」と言ったりする際に、潜在的な症状のごく一部しか考慮しない傾向があるので（6）、プレー復帰の決定においてアスリートの自己報告症状を考慮することには注意が必要であり、段階的運動プロトコルが始まる前に正常値に戻った神経認知テストスコアだけに依存しても同じ注意が必要である。

実際、脳震盪を起こした学生アスリートの最近の研究では、症状がなく、段階的な運動プロトコルを開始する前に受けたコンピューターによる神経認知テストでベースラインに戻ったと報告しましたが、4分の1以上が適度な運動後のテストで言語および視覚記憶の低下を示したことがわかり、学生アスリートは、運動プロトコル開始後に行った神経認知脳震盪テストで安定性、特に記憶機能を実証できるまでフルコンタクト活動を許可しないよう提言されました。 これは、以前のコンセンサスステートメントで推奨されたRTPプロトコルからの大きな変更であり、そのすべてが、段階的な運動プロトコルを開始する前に、症状がなくなるまで選手を休ませることを推奨していたものです。 McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016.マッコリーP , Meeuwisse W , Dvořák J , et al コンセンサスステートメント・オブ・コンカッション・イン・スポーツ。 Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents.邦訳は「小児および青年期におけるスポーツ関連脳震盪」。 小児科 2010;126(3):597-615.

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4.Yard EE, Comstock RD.（英語版のみ）. 米国の高校スポーツ選手における脳震盪後のプレー復帰ガイドラインの遵守状況、2005～2008年。 Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. “Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study」Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes.Odyssey (青少年スポーツ選手のスポーツ関連脳震盪からの症状および認知能力の関係). Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (Published online ahead of print 22 May 2012)(accessed June 5, 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion.（スポーツ関連脳震盪の治療に対する即時および遅延認知・身体的安静の効果）. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (in press).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance.スポーツの脳震盪：脳震盪後の活動性、症状、神経認知パフォーマンス。 J Athl Tr. 2008;43:265-274.

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10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. 小児医療従事者の脳震盪に関する自己報告による知識、実践、および態度。 小児科2012;130（6）。 DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(published online ahead of print)(accessed November 19, 2012)

11. ハウエルD、オスターニグL、ヴァン・ドンケラーP、メイヤーU、チョウL. 思春期における注意と実行機能に対する脳震盪の影響。 Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.