Medicare, Medicaid, CHIP などの連邦プログラムに医療機関が準拠し続けるために、複数のプロバイダ排除リストの相互参照が必要なことをご存知でしょうか。 どのソースで除外を確認する必要があるのか、また、それぞれのリストをどのように参照すればよいのかを理解することは、時に圧倒されることがあります。 連邦政府の除外リストに関しては、スクリーニングが必要な2つのソースは、HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE) と SAM.gov で、これには現在 GSA Excluded Parties List System (EPLS) が含まれています。
連邦政府の除外データに加え、プロバイダー、ベンダー、およびサードパーティーは、すべての州のメディケイド除外、制裁、または終了したプロバイダーリストに対してスクリーニングされる必要があります。 この記事の目的のために、HHS OIG LEIE と SAM.gov / GSA 除外リストの主な相違点のいくつかを見てみましょう。
- HHS OIG Enforcement for Healthcare Fraud, Waste, and Abuse
- HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE)
- General Services Administration (GSA) and the EPLS
- 賞金管理システム（SAM）とは？
- What to Do if a Record is found on the SAM.gov (SAMに登録されたレコードを見つけたら、どうすればよいのでしょうか?)gov Exclusion List?
- SAM.gov Authorities
- HHS OIG Exclusion Authorities
- Smarter Exclusion Monitoring for Healthcare
HHS OIG Enforcement for Healthcare Fraud, Waste, and Abuse
HHS Office of Inspector General (OIG) は、医療組織、プロバイダー、ベンダー、第三者所有者など、コンプライアンスに違反するものに対して結果を執行しています。
OIGは、医療機関が「除外または制裁された」個人または団体を雇用したり、それらと取引をしたりしないよう義務付けています。
– Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)
以下は、OIGが連邦および州の医療プログラムから詐欺、無駄、乱用を排除するためにどのように活動しているかの例です。
- Civil fines and monetary penalties
- Corporate Integrity Agreements
- Recommendations for revocating CMS billing privileges
過去6年間、HHS OIGは250以上のヘルスケア組織が、排除した人物または団体のために雇用または連邦ヘルスケアドルの償還を請求したとして、民事罰および2700万ドルを超える金銭的ペナルティを課しました。
HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE)
HHS OIG LEIEは、連邦医療プログラムへの参加を除外された個人および団体で構成されています。 除外された個人または団体が提供する物品またはサービスに対する連邦政府の払い戻しは、直接・間接を問わず、禁止されています。 これには、認可を受けた医療提供者又は管理職員が請求する給与、手当又は物品に対する払い戻しが含まれる。 また、医療機関は、除外された団体や業者から商品やサービスを購入することはできません。
OIG List of Excluded Individuals/Entities には、現在、6万を超える個人と団体が除外されています。 さらに、履行基準 8 によると、すべての州のメディケイド不正管理部門（MFCU）は、終結および/または除外を含むいかなる行動も、その行動から 30 日以内に OIG に報告することが義務付けられています。
General Services Administration (GSA) and the EPLS
GSA は、System for Award Management (SAM.gov) を通じてすべての調達データベースを管理しています。 一時期、GSAは除外当事者リストシステム（EPLS）を管理していましたが、現在はSystem for Award Management SAMの中に含まれています。
賞金管理システム（SAM）とは？
SAM.govのウェブサイトによると、このデータベースは「連邦調達システムと連邦国内援助カタログを1つの新しいシステムに統合する…」とのことです。 賞金管理システムの目的は、企業が連邦政府機関から剥奪、制裁、または排除された個人または組織と取引するのを防ぐことです。
SAMの第一段階は、以下のとおりです。gov の第一段階では、以下のシステムの統合が含まれます:
- Central Contractor Registry (CCR)
- Federal Agency Registration (Fedreg)
- Online Representations and Certifications Application (ORCA)
- Excluded Persons List System (EPLS)
What to Do if a Record is found on the SAM.gov (SAMに登録されたレコードを見つけたら、どうすればよいのでしょうか?)gov Exclusion List?
可能性のある記録が SAM.gov で見つかった場合、政府機関に直接出向いて確認するよう指示されています。 除外された当事者が法人である場合は、Dun & Bradstreet番号を知っている必要があります。 除外対象が個人の場合、SSN などの識別子を用いて検証するために、さらに 4 つのステップを踏まなければなりません。
SAM.gov Authorities
SAM.gov は、HHS OIG のように組織を罰する権限を持っていません。 その代わり、SAM.gov は調達リポジトリです。 組織が登録抹消されていても、その組織と取引ができないとは限りません。 あなたの組織がベンダーに GSA 承認を要求しておらず、連邦政府のプログラム・ドルで償還されていない場合、デバランはあなたの契約に影響しないかもしれません（これは、あなたの法律顧問が確認する必要があります）。
HHS OIG Exclusion Authorities
OIG は、社会保障法（Act）のセクション 1128 に基づき、連邦政府が資金提供するヘルスケアプログラムから個人および団体を排除する権限を持ち（および Act のセクション 1156 によりメディケアおよび州のヘルスケアプログラムから）、現在排除されているすべての個人および団体のリストを List of Excluded Individuals/Entities (LEIE) という名称で維持しています。 LEIE に掲載された個人または事業体を雇用する者は、民事上の金銭的制裁（CMP）の対象となる可能性があります。
除外には、主に強制的なものと許容的なものの2種類がある。
強制的排除は最低 5 年間であり、一定の場合には最大 50 年間課される（事実が許せば無期限となり得る）。 排除期間が終了すると、個人または事業体は連邦および州レベルで復帰を申請しなけれ ばならない。 これは自動的なものではありません。
寛容な除外は、最大 5 年（通常は 1-3 年）です。
除外期間の終了時に、個人または事業体は、連邦および州レベルで復帰を申請しなければなりません（MUST）。
Smarter Exclusion Monitoring for Healthcare
Healthcare organizations must have a comprehensive approach to screening their providers against various excluded lists.ヘルスケア組織は、さまざまな除外リストに対してプロバイダーをスクリーニングするための包括的なアプローチを持たなければなりません。
利用可能なすべての州のメディケイド リストに加え、OIG LEIE および SAM.gov ウェブサイトを検索することがベスト プラクティスです。 この実践は、除外された個人または団体を雇用または契約していないことを確認します。
