DISCUSSION
この後ろ向き研究では、調査期間46カ月間で3種類のレジオネラ検査のオーダーパターンおよび収率が変動することを明らかにした。 PCRと培養の2倍の頻度でオーダーされたUAGテストは、最も高い陽性率（2.7%）と1症例を診断するための最も低いコスト（メディケア償還額16.32ドル×14539テスト/336ユニーク陽性=706.18ドル）であった。 これは1998年から2000年にかけて行われたカナダの研究で報告されたUAG陽性率0.6%よりもはるかに高く、UAGによる1例の診断にかかる費用（材料費と消耗品費のみ）は約5,770ドル（30ドル×1,154テスト/6ユニークポジティブ）であった（13）。 本研究におけるUAGの感度は96％と高かったが，実際の臨床性能は検査の文脈に依存する． UAG検査の感度は，旅行関連感染，市中感染，院内感染で変動することが報告されている（それぞれ93.7％，86.5％，44.2％）(15)． 今回の市中肺炎のコホートでは，UAGテストは1例を除き，すべてのLegionella感染症（probableおよびpossible）で陽性であった． 培養とPCRが陽性であったことから，この症例のL. pneumophilaは1以外の血清群であった可能性があり，Lp1以外に対するUAGテストの感度は低い（50％以下）と報告されている（1，15）。
UAGテストは便利で特異的であるが，Lp1以外の血清群やL. pneumophila以外の種（2），Legionella二重感染の検出に培養が勧められる（16）。 本研究では、実施した7,243件の培養からL. pneumophila以外の菌種は分離されなかったため、このアプローチの有用性は確認されなかった。 技術的な問題により培養で見落とされたレジオネラ菌があったのか、あるいは単にこの患者群に疾患を引き起こす非ニューモフィラ菌種がいなかったのかを判断することは困難である。 この研究期間の1年後に肺浸潤を呈した骨髄移植患者の気管支肺胞洗浄液からLegionella feeleiiが回収されたが、この患者を担当した感染症医はこの分離株は臨床的に重要ではないと結論づけた。 1984年以降、肺炎の原因菌としてL. feeleiiが14件報告されている（17）。
培養は、本研究で比較した3つの方法の中で最も感度が低く、UAGまたはPCR検査で得られなかった独自の結果をもたらすことはなかった（すなわち、培養陽性15件のうち14件は、PCRおよび／またはUAGも陽性であることを確認した）。 メディケアの償還額9.02ドルに基づくと、各陽性培養の回収コストは4,355ドルであった。 3191>
培養の欠点は、選択的な寒天培地と前処理（熱または酸）を必要とする技術的な困難さと遅いターンアラウンドタイムが含まれることである。 また、解剖顕微鏡によるプレートの観察が必要である。 選択培地は、培地中の抗菌剤によりLegionella micdadeiや他の菌種の回収を阻害することがあり、非選択培地は、Legionellaを不明瞭にする細菌が過剰に増殖することがある(1)。 呼吸器検体を5分間の酸処理後に非選択性BCYEに接種したことが、本研究におけるLegionellaの回収率を低下させた可能性がある。 培養に代わるアプローチとしては，選択的・非選択的BCYE培地の接種，酸処理前後の検体のプレーティング，一晩培養後に選択的・非選択的BCYEプレートがレジオネラ以外の細菌で過剰増殖した場合のみ酸処理を行う，短時間（例えば4分間）の酸消化が挙げられる（1）
PCRによるレジオネラ検出では培養よりも迅速な処理時間と高い感度が得られるが最もコストが高い． Medicareの償還額が47.76ドルであるため、陽性症例のコストは12,540ドル（338,571ドル／27日）であった。 現在、米国ではFDAが承認したレジオネラPCRアッセイはない。 本研究で利用したmip PCRアッセイは、我々の施設で行われた既報の評価では、非セログループ1分離株を含むL. pneumophilaに対して感度100％、特異度100％であった(12)。 また，気管支肺胞洗浄検体を用いたLegionella spp.PCRでも，同様に感度100％，特異度93％，100％と2つの研究（19，20）から報告されている． しかし、培養は組織に対するPCRよりも良好な結果を示すことが観察された(20)。 オランダで行われたレトロスペクティブな研究では，mip遺伝子を標的としたPCRで感度92％，特異度98％と報告されている(21)，
今回の研究では，UAGテストとPCRに良い相関が見られた． 培養やPCRが陰性でUAGテストが陽性であったレジオネラ菌感染症は7例であり、probableもしくはpossibleであった。 呼吸器検体が不十分であれば、培養やPCRは陰性となるため、この結果の相違は検体の種類の違いに起因すると思われる。
臨床データが得られた32例すべてを考慮すると、レジオネラ診断検査は72％の症例で多剤併用広域抗生物質から単剤治療への変更をもたらし、潜在的副作用を減らし、コストを削減し、抗生物質耐性菌の選択を最小にすることができた。 UAG検査は治療後1年まで陽性を維持する可能性があるが、PCRは治療開始後すぐに陰性化するという報告があり（22、23）、抗原陽性結果の意義が不明な場合は後者が有用である（補足資料の表S1の2番目の患者参照）
46ヵ月の研究期間中に多数の検査がオーダーされたが、少なくとも1回の検査結果が陽性で2種類以上の検査方法が実施された患者はごく一部である。 培養やPCRが実施されなかったUAG検査陽性は304件であり，検査間の比較はできなかった。 UAG検査の優位性は，米国感染症学会（IDSA）の市中肺炎の診療ガイドラインが，レジオネラの危険因子を有する患者に対する一次診断検査として抗原検査を推奨していることを反映している（8）． しかし、UAG検査陽性時の培養フォローアップに関するIDSAガイダンスの遵守度は、本研究では低かった。
本研究のもう一つの限界は、サンプルのほとんどがオハイオ州の患者からであり、すべてのサンプルが米国からであったことであった。 理論的には、Lp1の有病率が低い他の地域では、培養はより大きな有用性を示すかもしれない。 しかし，L. longbeachaeが肺炎を引き起こすレジオネラ属菌の85％を占めるニュージーランドでは，L. longbeachaeに最適化したNAAT/probe assayで陽性の検体の46％しか培養で分離株を得られなかった（24）
結論として，今回の結果は，低有病率の疾患に対する診断検査の有用性を評価することの難しさを示している． UAG検査は最もよく使われ，最も感度が高く，最も安価であったが，より多くのLegionella血清群および種をカバーすることにより，性能はさらに向上する可能性がある(25)． 培養は、Lp1特異的抗原やL. pneumophila PCRで見逃されるような株を検出するために推奨されるが、技術的に難しく、感度も低めである。 PCRは培養よりも感度が高いが、コストは5倍であった。 培養に代わるものとして、すべてのレジオネラ属菌（単独または他の呼吸器系病原体の多重アッセイの一部として）を標的とするFDA認定のNAATが必要である。 検体処理の遅延を伴う検査室統合の増加という現在の傾向は、培養によるレジオネラ菌の回収をさらに困難にする可能性がある。 臨床分離株や環境分離株を回収して菌株の型別を行うことにより疫学的な調査が可能となるが，近い将来，全ゲノム配列の解析が培養法に取って代わるかもしれない
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