“Ik heb vandaag een vreselijke medicatiefout gemaakt en ik voel me er zo vreselijk over. Ik voel me de slechtste persoon en verpleegster ooit. Ik kan niet eens meer helder denken. Ik weet nog steeds niet welke straf ik zal krijgen, maar ik bid dat ik niet ontslagen word. Ik voel me alsof mijn leven geruïneerd is. Wat als verpleegkunde gewoon niet het beroep voor mij is nadat ik er zo hard voor heb gewerkt, ik ben zo radeloos!” schreef verpleegkundige R op een verpleegkundig forum. Ze is niet de eerste en zal niet de laatste verpleegkundige zijn die zich zo voelt. Het onbedoeld beschadigen van een patiënt door een medicatiefout is verwoestend omdat het volledig in strijd is met ons doel als verpleegkundige om te zorgen en te helpen. Hier zijn zes dingen die verpleegkundigen moeten weten als ze een medicatiefout begaan:
Medicatiefouten gebeuren de hele tijd.
Menselijke fouten zijn een feit van het leven en fouten met medicatie zijn de meest voorkomende fouten in de gezondheidszorg. Studies hebben aangetoond dat medicatiefouten, naast een toename van ziekenhuisverblijven en intramurale kosten, jaarlijks meer dan 7.000 sterfgevallen veroorzaken in de Verenigde Staten. Deskundigen op het gebied van patiëntveiligheid van Johns Hopkins hebben gegevens over medische sterftecijfers geanalyseerd en zijn tot de conclusie gekomen dat medische fouten, waarvan medicatiefouten de meest voorkomende zijn, jaarlijks meer dan 250.000 sterfgevallen veroorzaken en daarmee de op twee na belangrijkste doodsoorzaak in de VS zijn. Dit wordt niet weerspiegeld in officiële sterftecijferstatistieken omdat de doodsoorzaak meestal wordt gerapporteerd met het label de ICD-code voor de aandoening van de patiënt.
“…medicatiefouten veroorzaken jaarlijks meer dan 7.000 sterfgevallen in de Verenigde Staten.”
In de hele wereld is het terugdringen van medicatiefouten een belangrijk punt van zorg geworden op het gebied van patiëntveiligheid en is er meer aandacht voor het verbeteren van systemen en procedures om fouten te elimineren. In maart 2017 lanceerde de Wereldgezondheidsorganisatie een Global Patient Safety Challenge on Medication Safety met als doel de medicatiegerelateerde schade in alle landen de komende vijf jaar met 50% te verminderen door zwakke punten in systemen aan te pakken die leiden tot medicatiefouten.
Verpleegkundigen staan het meest bloot aan het maken van medicatiefouten
Verpleegkundigen hebben altijd een belangrijke rol gespeeld bij het voorkomen van medicatiefouten. Uit onderzoek is gebleken dat verpleegkundigen verantwoordelijk zijn voor het onderscheppen van 50 tot 80% van de potentiële medicatiefouten voordat ze de patiënt bereiken in de fasen van het recept, de transcriptie en de toediening.
De toedieningsfase is het meest kwetsbaar voor fouten omdat er hier minder systeemcontroles en -balansen zijn. In de ziekenhuisomgeving wordt de medicatie meestal door één verpleegkundige toegediend, met als gevolg dat fouten van verpleegkundigen het meest waarschijnlijk bij de patiënt terechtkomen.
Plaats de patiënt voorop
Je ontdekt dat je een ernstige medicatiefout hebt gemaakt, terwijl je halverwege bent met het toedienen van het geneesmiddel, in een later stadium of wanneer een collega de fout ontdekt. Je ervaart onmiddellijk een fysieke en psychologische stressreactie. Uw bloeddruk en polsslag gaan omhoog, uw spieren spannen zich en u wordt overmand door ongeloof, paniek, angst, woede en schaamte.
Uw natuurlijke impulsieve gedachten zijn meestal die van zelfbehoud – negeer de situatie, dan gaat het misschien vanzelf over. Maar al snel neemt je ethische en morele zelf het over als je je realiseert dat de patiënt schade kan lijden. Verantwoordelijkheid nemen voor de fout en het juiste doen door de patiënt op de eerste plaats te zetten, is de enige realistische handelwijze.
Neem onmiddellijk corrigerende maatregelen. Breng de arts van de patiënt op de hoogte van de fout, zodat zo snel mogelijk actie kan worden ondernomen om de effecten van de onjuiste medicatie tegen te gaan. Als u het incident niet meldt en de patiënt overlijdt of blijvend invalide wordt door uw fout, zult u de rest van uw leven met de schuld moeten leven. Een doofpotaffaire kan ook worden ontdekt en meer schade toebrengen aan je reputatie en mogelijk je carrière dan de fout die je hebt gemaakt.
De volgende stappen zullen afhangen van het ziekenhuisprotocol, maar zullen inhouden dat je je directe verpleegkundige supervisor informeert en een incidentenrapport opstelt. Als je het incident rapporteert, beschrijf dan duidelijk en beknopt de feiten rond het incident – wat is er gebeurd, welke acties heb je ondernomen, wie waren erbij betrokken, factoren die mogelijk hebben bijgedragen tot waarom de fout is gebeurd. Relevante factoren kunnen zijn: een lange dienst, onderbezetting, onderbreking tijdens het klaarmaken van de medicatie, of het verkeerd toegediende medicijn dat een vergelijkbare naam of verpakking heeft als het medicijn dat gegeven had moeten worden.
Zorg ervoor dat u alleen bij de feiten blijft. Vermijd persoonlijke opvattingen, defensieve houding, het maken van excuses, liegen of proberen om de schuld af te schuiven. Aangezien u in dit stadium waarschijnlijk een emotioneel wrak zult zijn, is het wellicht een goed idee om een naaste collega te vragen u te helpen met het verslag.
Practice self-care
In de dagen en weken die volgen zult u het psychologische trauma ervaren dat algemeen bekend staat als het tweede slachtoffer syndroom. Het eerste slachtoffer is de patiënt die door de fout is gekwetst en het tweede slachtoffer is de persoon die met de gevolgen ervan moet leven.
U zult de situatie waarschijnlijk steeds opnieuw in uw hoofd afspelen, op uzelf afreageren omdat u zo stom bent geweest en gevoelens van zelftwijfel, angst, schuld en wroeging ervaren. Je kunt bang zijn om weer aan het werk te gaan, omdat je je schaamt voor je collega’s en ook omdat je je zelfvertrouwen kwijt bent en bang bent om weer een fout te maken. In de maanden daarna kan een onopgelost psychologisch trauma leiden tot symptomen van een posttraumatische stressstoornis, waaronder slaapstoornissen, flashbacks, een ernstig beschadigd zelfbeeld en zelfs zelfmoord, zoals in het geval van Kimberly Hiatt
Het proces is vergelijkbaar met dat van rouwen, en het is belangrijk dat u zich realiseert dat wat u aanvankelijk doormaakt normaal is. Bespreek de situatie met vrienden, familie en collega’s die u willen steunen. Het gratis eBook dat bedoeld is om u te helpen los te laten, kan een goed uitgangspunt zijn om met uw emoties om te gaan. Overweeg professionele hulp als u er na een paar weken nog steeds niet in slaagt het trauma te verwerken.
Benader de gevolgen dag voor dag
Terwijl u het emotionele trauma van het maken van een fout verwerkt, maakt u zich ook zorgen over de afloop van de gebeurtenis. Wordt u gestraft, als incompetent bestempeld, verliest u uw baan en krijgt u te maken met alle financiële gevolgen van werkloosheid, bent u betrokken bij een rechtszaak of wordt u gerapporteerd aan uw registratiecommissie en verliest u uw verpleegkundige licentie?
Door u zorgen te maken over alle mogelijke gevolgen en in uw hoofd scenario’s te creëren die misschien nooit zullen gebeuren, wordt uw stress alleen maar groter. Besluit om van dag tot dag om te gaan met gebeurtenissen zoals ze zich daadwerkelijk voordoen. U hebt uw fout zo goed mogelijk aangepakt en gemeld, en er is een goede kans dat er geen verdere gevolgen zullen zijn. Er kan een onderzoek komen met ondervragingen, of een tuchthoorzitting, waar u absoluut eerlijk moet zijn over wat er is gebeurd en de mogelijke factoren die tot de fout hebben bijgedragen. Een tuchthoorzitting kan uitmonden in aanbevelingen om gedurende een bepaalde periode onder toezicht te werken en/of zich om te scholen. Het resultaat kan ook ontslag zijn en misschien een verwijzing naar uw registratiecommissie. Zelfs op dit niveau kan het resultaat zijn dat geen verdere actie nodig is. Mocht u geconfronteerd worden met de ernstigste gevolgen, zoals ontslag of de mogelijkheid uw vergunning te verliezen, doe dan een beroep op ondersteunende organisaties zoals uw vakbond of plaatselijke verpleegkundige vereniging. Het Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) in de VS biedt ook steun aan tweede slachtoffers.
“Wanneer gezondheidswerkers fouten kunnen melden zonder bang te hoeven zijn voor discipline, kunnen onderliggende problemen in het systeem worden opgespoord en kunnen veranderingen worden doorgevoerd om toekomstige fouten te voorkomen…”
De gevolgen zullen grotendeels afhangen van het beleid van uw werkgever, en gelukkig accepteren de meeste dat fouten nu eenmaal gebeuren en zullen ze een werknemer niet ontslaan voor een eerste fout. Organisaties voor medische veiligheid en beroepsverenigingen pleiten er nu ook voor dat het disciplinair straffen van degenen die fouten maken, het probleem niet bij de wortel aanpakt en kan leiden tot meer schade voor patiënten in de toekomst. Wanneer gezondheidswerkers zich op hun gemak voelen bij het melden van fouten zonder angst voor discipline, kunnen onderliggende problemen in het systeem worden geïdentificeerd en veranderingen worden aangebracht om toekomstige fouten te voorkomen.
6. Genees door betrokken te raken
Iedereen maakt fouten. Hoe je je ook voelt, je collega’s zullen waarschijnlijk opgelucht zijn dat ze niet in jouw schoenen staan, in plaats van op je neer te kijken. Ze zullen u respecteren voor het openlijk toegeven van uw fout en het gebruiken als een les voor anderen.
Door uw ervaring bent u in de ideale positie om betrokken te raken bij zowel medicatieveiligheid in uw organisatie als bij ondersteuningsprogramma’s voor tweede slachtoffers. U kunt discussies en permanente educatie stimuleren over het brede scala aan onderzochte kennis over medicatiefouten en hoe deze te voorkomen. U kunt ook pleiten voor een eerlijke, rechtvaardige en barmhartige behandeling van tweede slachtoffers, inclusief de invoering van organisatorische ondersteuningssystemen.
