Abortussen later in de zwangerschap

Key Takeaways

• Arupties bij of na 21 weken zijn ongebruikelijk en vertegenwoordigen 1% van alle abortussen in de VS. Deze procedures kosten doorgaans meer dan 1000 dollar, exclusief de reiskosten en gederfde inkomsten. Ze vereisen normaal gesproken een behandeling van meerdere dagen, en worden slechts door een subgroep van alle abortusaanbieders uitgevoerd.
• Redenen waarom mensen later in de zwangerschap een abortus wensen, zijn onder meer medische problemen zoals foetale afwijkingen of levensgevaar voor de moeder, evenals belemmeringen voor de zorg die leiden tot vertragingen bij het verkrijgen van een abortus.
• Roe v. Wade maakte het concept van levensvatbaarheid van cruciaal belang voor de regulering van abortus, met name als het gaat om abortussen later in de zwangerschap. Levensvatbaarheid wordt niet vastgesteld op een specifieke datum in de zwangerschap, maar meerdere factoren spelen een rol bij de bepaling van levensvatbaarheid, waaronder zwangerschapsduur, foetaal gewicht en geslacht, en beschikbare medische interventies.
• Vele staten hebben een reeks wetten aangenomen die de toegang tot abortussen later in de zwangerschap beperken, door ofwel grenzen te stellen aan de zwangerschapsduur en/of door artsen te verbieden bepaalde procedures uit te voeren.

Inleiding

Arupties die plaatsvinden op of na 21 weken zwangerschapsduur zijn zeldzaam. Ze zijn vaak moeilijk te verkrijgen, omdat ze meestal duur en tijdrovend zijn en slechts door een kleine subgroep van abortusaanbieders worden uitgevoerd. Toch krijgen deze abortussen onevenredig veel aandacht in het nieuws, het beleid en de wetgeving, en discussies over dit onderwerp zijn vaak vol met verkeerde informatie; bijvoorbeeld, intense publieke discussies zijn aangewakkerd nadat verschillende beleidsmakers hebben getheoretiseerd over abortussen die plaatsvinden “momenten voor de geboorte” of zelfs “na de geboorte”. In werkelijkheid komen deze scenario’s niet voor, noch zijn ze legaal in de VS. De discussie over dit onderwerp wordt verder vertroebeld door de termen die soms worden gebruikt om abortussen later in de zwangerschap te beschrijven, waaronder “late termijn”, “post-viabiliteit”, “gedeeltelijke geboorte”, “in stukken gehakt” en “levendgeboren” abortussen, ondanks het feit dat veel medische professionals kritiek hebben op en zich verzetten tegen het gebruik ervan. In dit informatieblad wordt uitgelegd waarom mensen later in de zwangerschap een abortus willen laten uitvoeren, hoe vaak deze ingrepen voorkomen, hoe de begrippen levensvatbaarheid en pijn van de foetus bij dit onderwerp een rol spelen en welke wetten de toegang tot abortussen later in de zwangerschap regelen.

Wat is een zogenaamde “late termijn”-abortus?

“Late termijn”-abortus verwijst doorgaans naar abortussen die met of na 21 weken worden uitgevoerd, maar het is geen algemeen aanvaarde medische term en er bestaat ook geen consensus over de zwangerschapsduur die ermee wordt bedoeld. Leden van de medische gemeenschap hebben de term “late termijn” abortus bekritiseerd, omdat het impliceert dat abortussen plaatsvinden nadat een zwangerschap de “termijn” (37 weken) of “late termijn” (>41 weken) heeft bereikt, wat onjuist is. In feite heeft het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) geschreven dat “late termijn abortus” geen medische betekenis heeft en niet mag worden gebruikt in klinische of juridische settings. Als zodanig zullen wij abortussen die plaatsvinden bij een zwangerschapsduur van ≥ 21 weken aanduiden als abortussen later in de zwangerschap, maar daarbij moet worden opgemerkt dat 21 weken een grotendeels arbitraire grens is, gebaseerd op de manier waarop de CDC gegevens over abortussen verzamelt. Abortussen in dit stadium van de zwangerschap worden door de medische gemeenschap soms ook “latere abortussen” genoemd.

Wat is levensvatbaarheid? Waarom is het van belang voor abortussen later in de zwangerschap?

Abortussen later in de zwangerschap zijn zeer omstreden, deels omdat sommige mensen geloven dat deze fase van de zwangerschap de tijd rond de levensvatbaarheid benadert. In 1973, Roe v. Wade legaliseerde abortus in de VS.., en in het proces maakte “levensvatbaarheid” de scheidende factor in het abortus debat; vóór de levensvatbaarheid, een persoon heeft het recht om een abortus te verkrijgen, terwijl na de levensvatbaarheid, de staat de toegang tot abortus kan beperken in het belang van de bescherming van het potentieel voor het menselijk leven, behalve in gevallen van gezondheid of levensgevaar voor de zwangere persoon.

Het Hooggerechtshof heeft in Roe v. Wade duidelijk gemaakt dat de rechtbanken niet in een positie verkeren om te beoordelen wanneer het leven begint en wanneer levensvatbaarheid is bereikt, door te schrijven: “Wij behoeven niet de moeilijke vraag op te lossen wanneer het leven begint. Wanneer degenen die zijn opgeleid in de respectievelijke disciplines geneeskunde, filosofie en theologie niet in staat zijn om tot een consensus te komen, is de rechterlijke macht, op dit punt in de ontwikkeling van de kennis van de mens, niet in een positie om te speculeren over het antwoord.” (Roe v. Wade) Aangezien levensvatbaarheid van geval tot geval afhangt en slechts een mogelijkheid of waarschijnlijkheid van overleving is, in plaats van een garantie van overleving, liet de beslissing in Roe v. Wade het recht op abortus na levensvatbaarheid over aan de afzonderlijke staten om te bepalen.

In een latere zaak van het Hooggerechtshof over abortus definieerde het Hof levensvatbaarheid als volgt:

“Levensvatbaarheid is bereikt wanneer, naar het oordeel van de behandelend arts op grond van de specifieke feiten van het geval dat voor hem ligt, er een redelijke kans bestaat dat de foetus buiten de baarmoeder blijft voortbestaan, met of zonder kunstmatige ondersteuning. Omdat dit punt bij elke zwangerschap anders kan zijn, mogen noch de wetgever noch de rechter een van de elementen die een rol spelen bij de vaststelling van de levensvatbaarheid – of het nu gaat om de zwangerschapsduur, het gewicht van de foetus of een andere afzonderlijke factor – aanwijzen als de bepalende factor voor de vraag wanneer de staat een dwingend belang heeft bij het leven of de gezondheid van de foetus”. Colautti v. Franklin (1979)

De levensvatbaarheid hangt af van vele factoren, waaronder de zwangerschapsduur, het gewicht en geslacht van de foetus, en de beschikbare medische ingrepen. Hoewel levensvatbaarheid niet verwijst naar een specifieke zwangerschapsduur, wordt deze vaak verondersteld bij 24 weken zwangerschap, waarbij “periveerbaarheid” verwijst naar de tijd rond de levensvatbaarheid (20 tot 26 weken zwangerschap). Voor levensvatbare geboorten kan het ziekenhuis waar het kind wordt afgeleverd van grote invloed zijn op de levensvatbaarheid, en de verzekeringsdekking van de patiënt kan bepalen waar de patiënt zorg kan krijgen. Zuigelingen die in een omgeving met veel middelen worden geboren, hebben een grotere overlevingskans dan zuigelingen die in een omgeving met weinig middelen worden geboren. Dit is gedeeltelijk te danken aan de toegang tot neonatologen en moeder-foetale artsen, maar ook aan het ziekenhuis-specifieke beleid; in een studie van 24 academische ziekenhuizen varieerde de actieve behandeling voor baby’s die met 22 weken werden geboren van 0% tot 100%, afhankelijk van het ziekenhuis, waaruit blijkt dat de criteria die worden gebruikt om de levensvatbaarheid te bepalen in het ene ziekenhuis misschien niet dezelfde zijn in het andere. Als de tijd het toelaat en als de zwangere klinisch stabiel is, kan zij vóór de bevalling worden overgebracht naar een instelling die beter is uitgerust voor neonatale reanimatie, maar dit is niet altijd mogelijk. Verder varieert de dekking door de verzekering en de vergoeding voor overplaatsingen per staat en verzekeringsplan.

Ten tijde van Roe v. Wade schreef het Hooggerechtshof dat levensvatbaarheid “gewoonlijk wordt geplaatst bij ongeveer zeven maanden (28 weken), maar kan zich eerder voordoen, zelfs bij 24 weken.” Dankzij de medische vooruitgang kunnen extreem premature kinderen nu overleven bij een lagere zwangerschapsduur dan vroeger mogelijk werd geacht, vooral in ziekenhuizen met neonatale intensive care units (NICU’s) van niveau IV. De vraag waar we op stuiten is deze: nu levensvatbaarheid mogelijk is bij lagere zwangerschapsleeftijden, zullen abortussen dan ook verboden worden bij lagere zwangerschapsleeftijden? Velen zijn er voorstander van om die beslissing over te laten aan de patiënt en zijn hulpverlener, aangezien de levensvatbaarheid afhangt van de individuele zwangerschap. Anderen, waaronder sommige beleidsmakers, wensen een vroegtijdige zwangerschapsbeperking voor abortus, ruim voor de mogelijkheid van levensvatbaarheid. In de volgende paragrafen schetsen we beleid dat de levering van abortussen later in de zwangerschap regelt, inclusief beperkingen van de zwangerschapsleeftijd.

Hoe vaak komen abortussen later in de zwangerschap voor?

Arupties die plaatsvinden op of na 21 weken zwangerschap zijn zeldzaam. Volgens de Abortion Surveillance Data van de CDC vindt de overgrote meerderheid van de abortussen (91%) plaats bij of vóór 13 weken zwangerschap, terwijl 7,7% plaatsvindt van 14 tot 20 weken zwangerschap, en slechts 1,2% van de abortussen wordt uitgevoerd bij of na 21 weken zwangerschap (figuur 1). Dit komt neer op ongeveer 5.200 abortussen per jaar die plaatsvinden bij of na 21 weken, maar dit is een onderschatting aangezien slechts 33 rapporteringsgebieden abortussen naar zwangerschapsduur aan de CDC melden. Het percentage abortussen dat plaatsvindt bij of vóór 13 weken zwangerschap is de afgelopen decennia stabiel gebleven op 91-92%, maar binnen dit tijdsbestek vinden steeds meer abortussen eerder in de zwangerschap plaats, bij of vóór 8 weken. Dit is waarschijnlijk deels te wijten aan de grotere beschikbaarheid van medicamenteuze abortussen in de afgelopen twee decennia.

Figuur 1: De overgrote meerderheid van abortussen vindt vroeg in de zwangerschap plaats

De CDC gaat niet in op de uitsplitsing naar zwangerschapsduur van abortussen die na 21 weken plaatsvinden, maar het is waarschijnlijk dat de overgrote meerderheid kort na 21 weken plaatsvindt in plaats van later in de zwangerschap. Hoewel hierover zeer weinig gegevens bestaan, wordt in een studie uit 1992 geschat dat 0,02% van alle abortussen plaatsvond na 26 weken zwangerschap (320 tot 600 gevallen per jaar). Dit kan een overschatting zijn van de huidige aantallen, aangezien het abortuscijfer zich momenteel op een historisch dieptepunt bevindt en de beperkingen op abortussen later in de zwangerschap zijn toegenomen.

Waarom laten mensen later in de zwangerschap een abortus uitvoeren?

Niet-medische redenen: Mensen willen later in de zwangerschap een abortus om een aantal redenen. In het kader van het Turnaway-onderzoek van de University of California San Francisco werd in de periode 2008-2010 aan 440 vrouwen gevraagd waarom zij vertraging ondervonden bij het verkrijgen van abortuszorg, als die er al was (figuur 2). Bijna de helft van de vrouwen die na 20 weken een abortus ondergingen, vermoedden pas later in de zwangerschap dat ze zwanger waren, en andere belemmeringen voor de zorg omvatten gebrek aan informatie over waar een abortus kon worden uitgevoerd, vervoersproblemen, gebrek aan verzekeringsdekking en het onvermogen om voor de procedure te betalen. Dit is niet verwonderlijk, aangezien abortussen voor velen onbetaalbaar kunnen zijn; in een studie uit 2011-2012 bedroegen de mediane kosten van een chirurgische abortus bij 10 weken 495 dollar, met een sprong naar 1350 dollar bij 20 weken (tussen 750 en 5000 dollar), exclusief de reiskosten en gederfde inkomsten. Toch ontdekte de Federal Reserve Board dat 40% van de Amerikaanse volwassenen niet genoeg spaargeld heeft om een nooduitgave van $400 te betalen, wat betekent dat veel mensen een abortus moeten uitstellen totdat ze het benodigde geld bij elkaar kunnen krijgen.

Figuur 2: Veel factoren dragen bij aan vertragingen bij het verkrijgen van abortuszorg

Van alle abortusverstrekkende faciliteiten in de VS, slechts 34% abortussen aanbieden bij 20 weken en slechts 16% bij 24 weken, wat betekent dat mensen mogelijk een aanzienlijke afstand moeten afleggen om een beschikbare, opgeleide aanbieder te vinden. Abortussen in dit stadium vereisen doorgaans ook twee dagen klinische zorg, in tegenstelling tot de ambulante of thuisbehandeling die eerder in de zwangerschap mogelijk is.1 In de jaren sinds deze gegevens werden verzameld, zijn tientallen abortusbeperkingen in het hele land ingevoerd, waaronder verplichte wachttijden; het is daarom mogelijk dat personen die vandaag de dag een abortus willen, te maken krijgen met nog meer vertragingen in de zorg dan deze gegevens weerspiegelen.

Afwijkingen van de foetus: Mensen willen ook later in de zwangerschap een abortus om medische redenen. Dankzij de medische vooruitgang kunnen veel genetische foetale afwijkingen vroeg in de zwangerschap worden opgespoord; zo kan bijvoorbeeld met behulp van vlokkentests (chorion villus sampling) al bij een zwangerschapsduur van 10 weken het Down-syndroom of taaislijmziekte worden vastgesteld. Structurele foetale afwijkingen worden echter vaak pas veel later in de zwangerschap ontdekt. Als onderdeel van de routinezorg wordt rond de 20e week een anatomisch onderzoek van de foetus uitgevoerd, waarbij alle zich ontwikkelende organen met behulp van echografie worden onderzocht. Op dat moment worden veel structurele afwijkingen ontdekt die eerder niet zichtbaar waren. Een deel daarvan zijn dodelijke foetale afwijkingen, wat betekent dat de foetus vrijwel zeker voor of kort na de geboorte zal sterven, wat betekent dat de foetus niet-levensvatbaar kan zijn.2 In deze gevallen willen veel mensen hun zwangerschap beëindigen in plaats van de zwangerschap uit te dragen tot de foetus of pasgeborene overlijdt. Heel vaak zijn deze zwangerschappen gewenst, wat deze beslissing voor de ouders bijzonder moeilijk maakt. Er zijn onvoldoende gegevens om te weten hoeveel abortussen later in de zwangerschap plaatsvinden als gevolg van foetale afwijkingen, maar een studie van het Washington University Hospital toonde aan dat bijna alle vrouwen van wie de foetus een dodelijke foetale afwijking had, ervoor kozen hun zwangerschap af te breken.

Een studie van artsen in de maternale foetale geneeskunde (MFM) – specialisten die zwangerschappen met foetale afwijkingen begeleiden – toonde aan dat de meesten het ermee eens waren dat zwangerschapsafbreking als gevolg van een dodelijke foetale afwijking onder alle omstandigheden zou moeten worden toegestaan (76%). De meerderheid (75%) bespreekt abortus als een beheersoptie kort na de diagnose van een letale foetale anomalie, maar de diensten voor zwangerschapsafbreking in deze scenario’s zijn beperkt. Slechts 40% van de MFM’s werkte in gezondheidscentra die abortussen na 24 weken voor dodelijke foetale afwijkingen aanboden. Nog eens 12% was op de hoogte van beschikbare diensten op <50 mijl afstand.

Gezondheidsrisico voor de zwangere: Levensbedreigende aandoeningen kunnen zich ook later in de zwangerschap ontwikkelen. Hieronder vallen aandoeningen zoals vroegtijdige ernstige zwangerschapsvergiftiging, nieuw gediagnosticeerde kanker die onmiddellijke behandeling vereist, en intra-uteriene infectie (chorioamnionitis), vaak in combinatie met het voortijdig ruptureren van de vruchtzak (PPROM). Als deze aandoeningen zich voordoen voordat de foetus levensvatbaar is, kan de zwangere de zwangerschap laten afbreken om haar eigen gezondheid te beschermen. Als deze omstandigheden zich voordoen nadat de foetus levensvatbaar wordt geacht, beschermt Roe v. Wade nog steeds het recht voor deze personen om een abortus te ondergaan in gevallen van gezondheids- of levensgevaar, maar het kan moeilijk zijn om een aanbieder voor deze dienst te vinden, zoals eerder vermeld. Doorgaans wordt alles in het werk gesteld om het leven van zowel de zwangere als de foetus te redden, waarbij eerder wordt gestreefd naar bevalling dan naar abortus.

Hoe regelen staten abortussen later in de zwangerschap?

Een paar staten hebben geprobeerd om de toegang tot abortussen later in de zwangerschap uit te breiden. De Reproductive Health Act van New York, die in januari 2019 is aangenomen, breidt de bescherming uit voor abortusaanbieders en zwangere personen die na 24 weken een abortus laten uitvoeren in geval van gezondheids- of levensgevaar of dodelijke foetale afwijkingen. Virginia stelde op vergelijkbare wijze voor om de beperkingen op abortussen later in de zwangerschap te versoepelen, door het aantal artsen dat een abortus na 28 weken zwangerschap zou moeten goedkeuren te verlagen van drie naar één, en door de uitzonderingen voor moeders te verbreden tot meer algemene bedreigingen voor de geestelijke en lichamelijke gezondheid. Dit wetsvoorstel heeft het niet gehaald, maar heeft de nationale discussie over de regulering van abortussen later in de zwangerschap aangezwengeld.

Vele staten hebben hun inspanningen in de tegenovergestelde richting gericht, met het doel de beperkingen op abortussen later in de zwangerschap te vergroten. Staten doen dit meestal door (1) het plaatsen van zwangerschapsleeftijdsgrenzen voor abortus, en / of (2) het beperken van de methoden die aanbieders kunnen gebruiken om later in de zwangerschap abortussen uit te voeren. Bij de bespreking van deze wetten is het belangrijk op te merken dat de meeste beleidsmakers geen clinici zijn, en dat veel van de termen die gebruikt worden om abortussen later in de zwangerschap te bespreken, bedoeld zijn om een politieke boodschap over te brengen, en niet een precies medisch concept. In de bijlage vermelden we verschillende termen die in het beleid en de wet zijn opgenomen, zodat lezers vertrouwd kunnen zijn met hun betekenis, maar het zijn geen medische termen.

Verboden van abortus volgens zwangerschapsduur

43 staten verbieden abortussen na een bepaald punt in de zwangerschap, waarbij bijna de helft van de staten abortus verbiedt bij “levensvatbaarheid” of wanneer levensvatbaarheid vaak wordt verondersteld, bij 24 weken. Andere staten streven naar eerdere zwangerschapsduurbeperkingen op abortus. De zogenaamde “heartbeat”-verboden stellen bijvoorbeeld voor abortus te verbieden na de waarneembare aanwezigheid van hartactiviteit vanaf 6 weken zwangerschap, maanden voor de levensvatbaarheid. Tot op heden zijn al deze “heartbeat”-verboden, samen met andere die abortussen vóór 20 weken willen verbieden, niet van kracht als gevolg van lopende of opgeloste rechtszaken. Sommige staten hebben echter abortus verboden vanaf 20-22 weken zwangerschapsduur, met als argument de pijn van de foetus.

Foetale pijn

Vele staten beperken abortussen vanaf 22 weken zwangerschapsduur of 20 weken na de bevruchting, met als argument dat de foetus in staat is om pijn te voelen op dit punt in de ontwikkeling, in tegenstelling tot medisch bewijs. Uit een systematisch overzicht van literatuur over pijn bij foetussen blijkt dat het onwaarschijnlijk is dat de foetus pijn ervaart vóór de zwangerschapsduur van 29 of 30 weken. ACOG heeft “geen legitieme wetenschappelijke gegevens of informatie” gevonden die de bewering ondersteunen dat foetussen pijn voelen bij 20 weken na de bevruchting, en het Royal College of Obstetricians and Gynecologists heeft ook geconcludeerd dat foetale pijn niet mogelijk is voor 24 weken, gezien de onrijpe ontwikkeling van de hersenen en neurale netwerken.

Ondanks het medische bewijs hebben beleidsmakers zwangerschapsbeperkingen ingevoerd met de redenering dat een foetus pijn kan voelen in eerdere stadia van de zwangerschap. Mississippi verbiedt abortus bij een zwangerschapsduur van 20 weken, terwijl abortus bij een zwangerschapsduur van 22 weken in 17 andere staten verboden is (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Bovendien geven 13 staten mondelinge of schriftelijke voorlichting over foetale pijn als onderdeel van de pre-abortus voorlichting (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (figuur 3). In sommige staten is het verplicht deze informatie te verstrekken aan mensen die later in de zwangerschap een abortus willen, terwijl in andere staten deze counseling in elk stadium van de zwangerschap verplicht is. In Utah is een wet ingevoerd, maar niet aangenomen, die de hulpverleners zou hebben verplicht om “foetale anesthesie” toe te dienen tijdens abortussen later in de zwangerschap. Er bestaat echter geen standaardpraktijk voor het toedienen van foetale anesthesie tijdens abortussen, noch zijn er voldoende veiligheidsgegevens over de gevolgen hiervan voor zwangere personen.

Figuur 3: Het concept van pijn bij de foetus speelt een rol in veel abortusvoorschriften

Verboden voor abortusmethoden die later in de zwangerschap worden gebruikt

Alle abortussen die bij ≥21 weken worden uitgevoerd, worden uitgevoerd door middel van een dilatatie- en evacuatieprocedure (D&E) (93-95% volgens CDC-gegevens). Dit houdt in dat de baarmoederhals wordt verwijd en het zwangerschapsweefsel wordt geëvacueerd met behulp van een tang, met of zonder afzuiging. D&E’s kunnen veilig worden uitgevoerd tot ten minste 28 weken zwangerschapsduur, en in vergelijking met hun alternatief van weeëninductie, blijken ze sneller te zijn en resulteren in minder complicaties; verder geven veel vrouwen de voorkeur aan chirurgische behandeling, omdat ze verdoofd worden en geen arbeid en bevalling van de foetus hoeven te ondergaan.

Verscheidene staten hebben geprobeerd D&E-procedures te verbieden, wat de manier waarop providers later in de zwangerschap abortussen kunnen uitvoeren aanzienlijk zou beperken. Momenteel hebben Mississippi en West Virginia een verbod op D&E uitgevaardigd, terwijl in 6 staten een tijdelijk verbod is uitgevaardigd en meer dan 25 staten hebben geprobeerd om dergelijke wetgeving aan te nemen. 20 staten verbieden dilatatie en extracties (D&Xs), een zelden gebruikte abortusprocedure die door beleidsmakers ook wel een intacte D&E of een “gedeeltelijke geboorte-abortus” wordt genoemd (bijlage). In totaal hebben 21 staten een verbod uitgevaardigd op abortusmethoden die later in de zwangerschap worden gebruikt (figuur 4).

Figuur 4: Veel staten verbieden bepaalde abortusprocedures die later in de zwangerschap worden gebruikt

Naast de zwangerschapsduurbeperkingen en het verbod op methoden die worden gebruikt voor abortussen later in de zwangerschap, is het belangrijk om te onthouden dat deze abortussen ook onderworpen zijn aan dezelfde regelgeving die geldt voor abortussen eerder in de zwangerschap, met inbegrip van verplichte wachttijden en vereisten voor artsen en ziekenhuizen.

De auteurs zijn Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) erkentelijk voor haar beoordeling van een eerdere versie van dit informatieblad.

Bijlage